Глава 4. Диагностика разрывов ахиллова сухожилия
Разрыв ахиллова сухожилия в подавляющем большинстве случаев может быть диагностирован на основании анамнеза и данных осмотра. Так как большинство пациентов до разрыва были асимптоматичны, сбор анамнеза не представляет трудностей [771]. Необходимо выяснить механизм и обстоятельства травмы, чрезвычайно важно определить спортивные пристрастия и характер работы пациента [432].
Первым ключом правильного диагноза разрыва ахиллова сухожилия является определение механизма травмы. Пациенты, поступающие с подозрением на разрыв ахиллова сухожилия, могут быть волейболистами, гимнастами, легкоатлетами. Поскольку эти виды спорта подразумевают плантарную флексию и гиперпронацию стопы, то следует в первую очередь подозревать диагноз полного или неполного разрыва. Велосипедисты так же находятся в группе риска, так как большинство спортивных моделей велосипедов подразумевают посадку с низким седлом, усиливающим дорсифлексию во время форсированного кручения педалей. У атлетов, занимающихся прыжками, достаточно часто встречаются хронические тендиниты ахиллова сухожилия. Во многих других видах спорта, таких как баскетбол, теннис, прыжки в воду, где необходимо отталкиваться ногами, разрыв ахиллова сухожилия также не является редкостью [432, 676]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия при занятиях спортом происходят при резком и значительном увеличении нагрузки либо у нетренированных пациентов, либо у тех, кто решил заняться спортом вообще в первый раз. Прямой механизм разрыва ахиллова сухожилия встречается достаточно редко [583].
Практически все пациенты являются не профессиональными спортсменами, а скорее «спортсменами выходного дня». Разрыву ахиллова сухожилия достаточно часто предшествует недостаточная разминка перед игрой [349], а сам разрыв происходит позже на фоне достаточно интенсивной спортивной нагрузки. Сами пострадавшие достаточно часто говорят о том, что им пришлось носить новую или неудобную обувь [432]. У пациентов с хроническими разрывами анамнез менее ярок, а сам разрыв происходит, как правило, при малой травме либо вообще спонтанно, на фоне повседневной активности (например, при подъеме по лестнице) [366].
Указание в анамнезе на разрыв ахиллова сухожилия должно насторожить, поскольку в таком случае высока вероятность повторного разрыва. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали, что риск повторного разрыва гораздо выше, если при первом разрыве пациента лечили консервативно. По данным разных авторов частота таких реруптур составляет 8%–39% [771]. Боль при остром разрыве ахиллова сухожилия достаточно интенсивна, но проходит сравнительно быстро [432]. Пациенты описывают свои ощущения в момент разрыва примерно одинаково: сначала возникает ощущение, будто кто-то ударяет палкой по задней поверхности голени в нижней ее части. Некоторые пациенты отмечают даже звук разрыва. Впрочем, практически так же пациенты описывают свои ощущения при разрыве икроножной мышцы. Как правило, сразу после этого резко снижаются опороспособность нижней конечности и сила мышц голени [290]. При этом некоторые пациенты после свежего разрыва ахиллова сухожилия могут ходить, лишь слегка хромая [432].
При осмотре выявляется диффузный отёк, подкожные кровоизлияния в области ахиллова сухожилия, и, в тех случаях, когда нет значительного ожирения и позволяет отёк, пальпируется западение по ходу сухожилия [290].
Как правило, место разрыва локализовано в 2-6 сантиметрах выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости [290]. Krueger-Franke и соавторы [461] при интраоперационном измерении расстояния от энтезиса сухожилия до места разрыва у 303 пациентов выяснили, что оно в среднем равнялось 4,8 см. Пальпируемый диастаз ахиллова сухожилия проксимальнее энтезиса на расстоянии 2-6 см делает диагноз разрыва ахиллова сухожилия очевидным [583, 771].
Рисунок 19. Физикальный осмотр. Пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки. А - большим и указательным пальцами пальпируют область ахиллова сухожилия, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в передне-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отёк, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита.
Б - пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв ахиллова сухожилия, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва ахиллова сухожилия. Боль и отёк под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отёк в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.
Нередко на уровне западения прощупывается тонкий плотный тяж, чаще с внутренней стороны пяточного сухожилия. Это сухожилие подошвенной мышцы, которое в подавляющем большинстве случаев не разрывается, что может привести к ошибочному диагнозу частичного разрыва (Рисунок 19).
В целом, диагностика разрыва ахиллова сухожилия не представляет проблем [516], однако даже во многих крупных лечебных учреждениях диагноз может быть не распознан более чем в 20% случаев. Например, в исследовании под руководством Inglis было выяснено, что при первичном осмотре разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован у 16 из 73 пациентов [387]. Из 28 больных с полными разрывами пяточного сухожилия, как сообщают Picard и Bonillet (1971), диагноз в первую неделю был поставлен четырем, а в первый месяц после травмы — еще девяти больным [629]. По данным З.С. Мироновой и Т.И. Черкасовой и соавт. (1984) [81], при свежих разрывах пяточного сухожилия диагноз своевременно поставлен не был у 58,1% больных, которые ошибочно получали лечение по поводу ушибов, растяжения связок голеностопного сустава, тромбофлебита и т. п.! В результате после постановки правильного диагноза приходится применять только хирургическое лечение [506].
Ошибочный диагноз и, соответственно, неадекватное лечение, по мнению ряда авторов, приводит к попыткам связать выявленный в последующем «спонтанный» разрыв ахиллова сухожилия с воспалительными, аутоиммунными и другими причинами [432, 583].
Существует ошибочное мнение, что сохраненная плантарная флексия при сжатии является признаком интактного сухожилия. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в его работе участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы. Вот почему сохранение движений в голеностопном суставе и определение при пальпации сухожилия подошвенной мышцы являются причиной ошибочного диагноза — частичного повреждения пяточного сухожилия.
Спустя сутки после травмы обычно развивается отёк, который делает пальпацию и визуализацию диастаза невозможной. В таких случаях диагностике разрыва ахиллова сухожилия могут помочь специальные клинические тесты и дополнительные методы исследования.