Морфологические изменения сухожилия

Достаточно частым осложнением является утолщение сухожилия. Особое внимание этому моменту уделяли сразу несколько исследователей, однако данные их работ невозможно суммировать, поскольку измерение толщины сухожилия осуществлялось на разных уровнях, а для самого измерения использовались чрезвычайно разные методики. Тем не менее, можно сделать вывод о том, что практически у всех пациентов, перенесших разрыв сухожилия, оно в последующем будет утолщено вне зависимости от того, какой метод лечения применялся. Leppilahti и соавторы [484], используя ультрасонографию, установили, что в среднем имеет место повышение ширины сухожилия на 44%, толщины – на 131% и площади поперечного сечения на 237% после открытого сшивания сухожилия. Аналогичные данные были получены Maffulli и соавторами [528] и Kraus и соавторами [458], которые также использовали ультрасонографию. На степень утолщения сухожилия может влиять способ лечения: Bradley и Tibone [221] сравнили толщину сухожилия после чрескожного и открытого шва, и оказалось, что утолщение имело место во всех случаях, но было большим в группе открытого шва (0,72 см) по сравнению с группой чрескожного шва (0,42 см). Однако Nistor [601] обнаружил равное утолщение сухожилия (0,7 см) в группах открытого шва и консервативного лечения. Ни в одной из этих работ не была показана корреляция утолщения с клиническими результатами.

Еще одним вариантом осложнения может быть кальцификация сухожилия, которая как раз и может быть симптоматичной. В различных исследованиях по данным ультрасонографии кальцификация сухожилия была обнаружена у 13-62% пациентов [458, 484, 528]. Kraus и соавторы [458] обнаружили кальцификацию у 10(38%) из 26 пациентов. В четырех случаях кальцификация была перитендинозной, а у шести – интратендинозной и варьировала в размере от 3 до 37 мм. Кальцификаты размером более 10 мм, как правило, служат причиной болей, хронического отека и ограничения амплитуды движений [572]. Факторы риска развития кальцификатов неизвестны.

Тромбоэмболические осложнения

Подробное рассмотрение многочисленных и неоднозначных вопросов тромбоэмболических осложнений и их профилактики достойно отдельной монографии, однако мы не можем обойти столь важный момент и попытаемся кратко осветить этот вопрос с позиции современных исследований. Стоит отметить, что дебаты о профилактике тромбоэмболических осложнений столь актуальны, что порой приводят к появлению противоположных рекомендаций. Например, в США Американская ассоциация торакальных врачей (American Association of Chest Physicians - AACP) выпустила рекомендацию, которая гласит о том, что «у пациентов с изолированными травмами дистальнее коленного сустава не показана рутинная профилактика тромбоэмболических осложнений» [375].

Такая рекомендация конфликтует с выводом кокрановского обзора: в мета-анализ вошло шесть рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что в случае иммобилизации по различным поводам имело место значительное снижение частоты случаев тромбоза глубоких вен, выявленных по данным венографии, флебографии или ультрасонографии, если выполнялась профилактика. Соответственно, авторы кокрановского обзора рекомендуют: «низкомолекулярные гепарины показаны и должны назначаться с профилактической целью у пациентов … с иммобилизацией ниже колена» [743]. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии Государственный институт качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence - NICE) рекомендует механическую профилактику (эластическая компрессия) и низкомолекулярные гепарины всем пациентам, которым выполняются ортопедические операции [669], а более детальные гайдлайны, разработанные совместно с Британской ассоциацией ортопедов (British Orthopedic Association), также подразумевают рутинную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Установить частоту тромбоэмболических осложнений при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия достаточно трудно, так как в работах авторы, как правило, сообщают только о случаях симптомных осложнений, и еще более сложно сравнивать исследования, в которых использовались различные варианты иммобилизации. В таких работах авторы не дают информации о факторах риска тромбоэмболических осложнений и не описывают применявшиеся меры их профилактики.

В двойном слепом, плацебо-контроллируемом исследовании (221 пациент) Lassen и соавторы [474] показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 9%, а среди пациентов, получавших плацебо – 19% . У всех их пациентов с разрывами ахиллова сухожилия или с переломами костей голени применялась иммобилизация лонгетой или брейсом. Однако в их исследовании пациенты с разрывами ахиллова сухожилия превалировали в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами. Всего в их исследовании было зарегистрировано два случая тромбоэмболии легочной артерии, и все они были из группы плацебо. Аналогичные результаты были получены и в кокрановском обзоре: частота тромбоэмболических осложнений оказалась равной 11,8% в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами и 19,1% в группе контроля (включались пациенты с иммобилизацией, вне зависимости от того, лечились ли они консервативно или оперативно) [743].

Lo и соавторы [498] зарегистрировали только один случай (0,1%) тромбоза глубоких вен голени в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (701 пациент) и 4 случая (1,6%) в группе консервативного лечения (248 пациентов). Частота тромбоэмболий легочной артерии также оказалась более низкой в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (0 случаев из 701 и 1 из 248 соответственно).

Значительное несоответствие данных о частоте тромбоэмболических осложнений после разрывов ахиллова сухожилия в исследованиях обусловлено разным дизайном работ: одни авторы целенаправленно ищут тромбоэмболические осложнения инструментальными методами и регистрируют как симптомные, так и бессимптомные случаи, а другие авторы сообщают только лишь о симптомных осложнениях. Соответственно, большая часть тромбоэмболических осложнений после разрыва ахиллова сухожилия бессимптомна, а значимость таких «немых» случаев тромбоэмболий весьма дискутабельна и должна служить предметом будущих исследований.

Нам удалось обнаружить только одну работу, специализированно посвященную профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Lapidus и соавторы [473] выполнили рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, включившее в себя 105 пациентов. Назначалась пролонгированная профилактика дальтепарином по 5000 ЕД в сутки под кожу живота в течение 6 недель. Скрининг путем дуплексной ультрасонографии авторы выполняли через 3 и 6 недель после операции, и все случаи тромбоза глубоких вен голени подтверждались флебографически. Результаты были прослежены у 91 пациента и оказалось, что тромбоз глубоких вен имел место у 16 (34%) из 47 пациентов в группе профилактики дальтепарином и у 16 (36%) из 44 пациентов в группе плацебо (p=0,8). Проксимальный тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одного пациента (2%) в группе профилактики дальтепарином и у 3(6%) пациентов в группе плацебо (р=0,6). В обеих группах не было случаев кровотечений и тромбоэмболий легочной артерии.

На наш взгляд, заслуживает внимания тактика, предлагаемая Государственным форумом качества (National Quality Forum) США: каждый пациент должен быть оценен на предмет факторов риска тромбоэмболических осложнений, и, при их наличии, показаны адекватные и обоснованные с точки зрения доказательной медицины меры профилактики [563]. При отсутствии клинических гайдлайнов, основанных на качественных доказательствах, решение о профилактике тромбоэмболических осложнений остается за лечащим врачом. В настоящее время нет четких доказательств эффективности рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.