Открытые хирургические вмешательства
Для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия предложено большое число способов, варьирующих от простого сшивания по типу конец-в-конец по Bunnell или Kessler до более сложных вмешательств, дополняемых пластикой или армированием сухожилия [716]. Могут использоваться искусственные сухожильные имплантаты, изготовленные из биодеградируемого карбона [619], сетки Marlex (связана из монофиламентных полипропиленовых нитей) [382, 610] и коллагеновые сухожильные протезы [422]. При сшивании по Bunnell по типу конец-в-конец, которое может быть выполнено под местной анестезией [697], в качестве шовного материала могут использоваться сосудистые протезы из дакрона [491]. В исследованиях было обнаружено, что дакрон позволяет сблизить разорванные концы сухожилия с меньшим натяжением по сравнению с другими стандартными нитями [491] и способствует росту фиброзной ткани [564]. Однако, с другой стороны, для формирования нормального коллагена необходима именно циклическая нагрузка по оси сухожилия [547]. Следовательно, недостаточное натяжение сухожилия при его сшивании может быть недостатком.
Первичное армирование при свежем разрыве ахиллова сухожилия
Некоторые авторы являются сторонниками первичного армирования [739] при шве ахиллова сухожилия с использованием сухожилий m. plantaris [507, 652], m. peroneus brevis [744], одного центрального низведенного икроножного фасциального лоскута [217] или двух таких лоскутов (медиального и латерального) [494].
Пионером первичного армирования при свежих разрывах ахиллова сухожилия можно считать Lynn [507], работа которого была опубликована в The Journal of bone and joint surgery в 1966 году. Автор рекомендовал выполнять операцию следующим образом. Разрез кожи длиной 12,5 – 17,5 см делают параллельно медиальному краю ахиллова сухожилия (Рисунок 64).
Рисунок 64. Методика первичного армирования при свежих разрывах ахиллова сухожилия по Lynn [507] . A – Разорванное ахиллово сухожилие. Дегенеративно измененные концы не иссекаются. Б – Выделено и распластано сухожилие m. plantaris, В – Армирование распластанным сухожилием места сшитого ахиллова сухожилия
Вскрывают паратенон и выделяют разорванные концы сухожилия. Дегенеративно измененные концы сухожилия не иссекают. В эквинусном положении стопы (20 градусов) выполняют шов сухожилия нерассасывающейся нитью по типу «конец-в-конец». Если имеется интактное сухожилие m. plantaris, то его отделяют от места прикрепления к пяточной кости. Затем отделенное сухожилие распластывают подручным инструментом так, чтобы оно приняло максимально плоскую форму. Распластанное сухожилие m. plantaris подшивают поверх места шва ахиллова сухожилия, укрывая его. Если это будет возможным, целесообразно укрыть этой мембраной место шва в 2,5 см проксимальнее и дистальнее места шва ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда сухожилие m. plantaris окажется разорванным, то его так же распластывают, но используют как свободный аутотрансплантат.
В 2004 году Bluman и соавторы предложили использовать сухожилие m. plantaris как дополнительный шовный материал (Рисунок 65). Сухожилие проводили сквозь толщу ахиллова сухожилия с помощью проводника Hewson. Методика была апробирована авторами у 7 пациентов [211].
Рисунок 65. Первичное армирование сухожилием подошвенной мышцы с помощью проводника Hewson [211]
Однако нет доказательств преимущества первичного армирования при шве свежих разрывов ахиллова сухожилия над простым сшиванием по типу «конец-в-конец» [398]. Нам удалось обнаружить две проспективные рандомизированные работы, посвященные изучению первичного армирования.
В исследование Ari Pajala и соавторов вошло 60 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, которые были разделены на две группы до операции. В первой группе выполнялось сшивание сухожилия по Krackow, а во второй группе шов дополнялся пластикой по Silfverskiöld [705]. В результате авторы обнаружили, что первичное армирование достоверно удлиняло время операции в среднем на 25 минут, увеличивало протяженность разреза на 7 см (p < 0.001 для обоих показателей), при этом преимуществ по частоте реруптур и функциональным результатам не было [615].
В работе S. Aktas и соавторов [143] была выполнена рандомизация 30 пациентов. Во всех случаях выполнялось сшивание сухожилия по Krackow [456], но в 1 группе (16 пациентов) шов дополняли пластикой по Lynn [507] (Рисунок 66). В среднем через 18,8 месяцев результаты по шкале AOFAS составили 96,7 баллов в 1 группе и 98,8 баллов – во второй (p>0,05)
Рисунок 66. Иллюстрации работы S. Aktas и соавторов [143]. Слева (1 группа)– первичное армирование распластанным сухожилием подошвенной мышцы по Lynn [507]; справа (2 группа)– шов без первичного армирования
T. Nyyssönen и соавторы [605] провели ретроспективное исследование, в ходе которого сравнили результаты лечения 98 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия. 59 пациентам выполняли первичное армирование по методу Lindholm (1959), Lynn (1966) или Silfverskiöld (1941), а оставшимся 39 пациентам выполняли непосредственное сшивание по типу «конец-в-конец». Группы не различались по частоте реруптур, по функциональным и субъективным результатам. При этом частота осложнений в группе первичного армирования была большей. В 2003 году Zell and Santoro [822] по результатам неконтролируемого исследования 25 пациентов со свежими разрывами, которым они выполняли первичное армирование низведенным лоскутом, предположили, что такая пластика позволяет получить более крепкое сухожилие, и таким образом, ускорить восстановление пациентов. Однако в исследовании T. Nyyssönen и соавторов [605] иммобилизация пациентов в группе первичного армирования в среднем длилась больше на одну неделю (p<0,05).
В связи с этим вполне разумно отказаться от первичной пластики при свежих разрывах. Например, Mafulli и соавторы рекомендуют выполнять армирование сухожилия только при лечении застарелых или повторных разрывов [514].