Послеоперационное лечение
На заре хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия считалось, что послеоперационная иммобилизация должна осуществляться не только в эквинусном положении стопы, но и в положении сгибания в коленном суставе, поскольку это должно снижать натяжение ахиллова сухожилия. Однако на практике такая иммобилизация весьма обременительна для больного, и, с течением времени, она уступила место иммобилизации укороченными лонгетами. Сравнение вариантов иммобилизации было выполнено только в одном исследовании [580], включившем в себя 40 пациентов. Авторы не смогли обнаружить преимуществ иммобилизации высокой лонгетой. В кокрановском обзоре, изучавшем этот вопрос, говорится о невозможности достоверного вывода ввиду малой выборки [435]. Несомненно, такой вывод иллюстрирует недостатки доказательной медицины, ведь в других исследованиях было доказано преимущество еще более функциональной иммобилизации с помощью брейса.
Более того, в 2008 году вышла работа Orishimo и соавторов [609], которые обнаружили, что сгибание в коленном суставе влияет на натяжение ахиллова сухожилия только на здоровой конечности, а натяжение сшитого ахиллова сухожилия не зависит от угла сгибания в коленном суставе. Авторы предположили, что такой феномен может быть обусловлен элонгацией сухожилия при сшивании либо изменением тонуса иммобилизированной мышцы. Таким образом, от иммобилизации высокими лонгетами можно смело отказаться в пользу укороченных лонгет или даже функциональных брейсов.
Принципиально все способы иммобилизации конечности после разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на традиционную иммобилизацию лонгетой, функциональной лонгетой или брейсом (Рисунок 115). Ранее считалось, что для успешного заживления сухожилия движения в голеностопном суставе необходимо полностью исключать. Например, В.В.Сердюк (1974) на основании гистологических данных заключил, что движения благоприятны только с конца 4-й недели репарации [104]. В 1988 году R. Cetti предложил специальную повязку, в которой возможны движения в объеме 20° при сохранении эквинуса стопы и получил прекрасные результаты [248]. В более поздних работах также была доказана целесообразность такого функционального подхода, при котором разрешается плантарная флексия, но ограничивается дорсифлексия. Основной задачей такого функционального подхода является предотвращение атрофии трехглавой мышцы голени [244, 683]. В процессе иммобилизации угол эквинусного положения стопы целесообразно постепенно уменьшать, в связи с чем более предпочтительна иммобилизация ортезом.
Рисунок 115. А – иммобилизация лонгетой; Б – лонгета, позволяющая выполнять активную плантарную флексию; Г – иммобилизация ортезом
Традиционно иммобилизацию выполняют в течение 4-6 недель [251, 731 и др.]. Некоторые хирурги предпочитают использовать функциональные ортезы после нескольких дней традиционной иммобилизации гипсовой лонгетой. Ряд авторов вообще отказываются от какой-либо иммобилизации, разрешая движения в суставах с полной возможной амплитудой, только лишь ограничивая нагрузку [582, 715].
В вопросе о начале опорной нагрузки на оперированную ногу также имеет место тенденция более функционального подхода. Ранняя осевая нагрузка позволяет снизить пагубное влияние иммобилизации и улучшить функциональные результаты. Ранняя осевая нагрузка может быть выполнена в гипсовой повязке, оборудованной стременем или каблуком [29, 283, 508] или в обуви с высоким каблуком (Рисунок 116).
Целесообразность функционального подхода доказана в многочисленных исследованиях и уже суммирована в мета-анализах [528, 729, 730]. Однако функциональный подход не должен быть бездумным, поскольку именно он может служить причиной неудач в тех случаях, когда пациент не полностью осознает тонкость этого этапа. В связи с этим, целесообразен индивидуальный подход, и при малейших сомнениях в безопасности функционального подхода для конкретного пациента следует отдать предпочтение традиционной иммобилизации лонгетой, которую впоследствии можно будет заменить на функциональную или на брейс.
Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, однако в данном случае мы считаем целесообразным придерживаться тенденции функционального подхода с оглядкой на интраоперационную картину и индивидуальные особенности пациента.
Рисунок 116. Нагрузочная иммобилизация функциональной лонгетой и добавочным каблуком
Обычно пациент может быть выписан на амбулаторное лечение на следующий день после операции. Перед выпиской важно убедиться, что пациент обучен хождению с помощью костылей, так как недостаток этого навыка может привести к падению и повторной травме [498, 513]. Допустима нагрузка «до появления болевых ощущений» на конечность, но в первые несколько суток предпочтительно возвышенное положение конечности до разрешения послеоперационного отёка [517]. Контрольные осмотры выполняют каждые две недели и через 6 недель после операции прекращают иммобилизацию [513, 517, 522]. Если используется наиболее распространенная иммобилизация в эквинусном положении, то через 2 и 4 недели ее заменяют на новые лонгеты, постепенно уменьшая эквинус до плантиградного положения, которую также снимают через 6 недель после операции. Во время иммобилизационного этапа важны занятия лечебной физической культурой, которые будут описаны позже [522].