Интерпонированная рубцовая ткань

Yasuda и соавторы [811] обнаружили, что толстая фиброзная рубцовая ткань, находящаяся между двумя концами разорванного ахиллова сухожилия является весьма прочной, чтобы противостоять силам на разрыв. Основываясь на клинических исследованиях и на опытах с животными, они также предположили, что интерпонированная рубцовая ткань может формировать сухожильно-подобную регенеративную ткань. Всем их пациентам в предоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная томография. В исследование авторы включали только тех пациентов, у которых имело место утолщенное сухожилие с диффузным сигналом высокой интенсивности в T2 режиме. Считается, что такая картина соответствует активному формированию рубца и заживлению с большим количеством коллагеновых волокон и пролиферативных фибробластов и сосудов. Всего в исследование было включено 6 пациентов. Авторы выполняли резекцию рубцовой ткани между двумя концами сухожилия, которые затем сшивали друг с другом швом Krackow [457], проходящим минимум в 2 см внутри нативного сухожилия. Гистологическое исследование резецированной рубцовой ткани показало наличие густой сети коллагеновых волокон и кровеносных сосудов без признаков дегенерации. В двух образцах эти волокна располагались параллельно продольной оси сухожилия и имелись ряды фибробластов, лежащих между ними. В оставшихся четырех образцах густая сеть коллагеновых волокон не имела строгой ориентации вдоль продольной оси сухожилия, однако имелась высококлеточная фибрососудистая ткань. После хирургического вмешательства ни один из пациентов не предъявлял жалобы на затруднения при подъеме по лестнице, и все они могли встать на носок пострадавшей ноги. Среднее значение по шкале «голеностоп-стопа» Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot) равнялось 88.2 баллам до операции и 98.3 баллам в среднем спустя 31 месяц после операции, различия были значимыми (p = 0.05).

В нашей стране внимание рубцовой ткани уделял В.И. Розов, который при наличии между концами полноценного мощного рубцового регенерата предлагал создавать дубликатуру рубца, что позволяло получить хороший результат с восстановлением тонуса трехглавой мышцы голени [61]. Однако, нам не удалось обнаружить результатов его исследования.

Спонтанное сращение при хроническом разрыве ахиллова сухожилия

У некоторых пациентов разорванное ахиллово сухожилие может срастись так, что ни при осмотре, ни при пальпации не удастся обнаружить западения между концами сухожилия. Однако, в данном случае корректнее говорить не о сращении, а о восстановлении целостности ахиллова сухожилия за счет рубцовой ткани. У таких пациентов всегда имеет место удлинение икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса, тест Matles положителен, тест сжатия сомнителен, и имеется значительное снижение силы отталкивания. В таких случаях сухожилие может выглядеть интактным при его внешнем осмотре в ходе хирургического вмешательства, однако, при вскрытии паратенона, можно обнаружить признаки образования рубца.

В функциональном отношении удлиненное ахиллово сухожилие неполноценно, поэтому проблемы элонгации решаются оперативным путем. Для укорочения ахиллова сухожилия используются Z-, V- образные или косые пластики. Нам не удалось выяснить, кто был пионером этих укорачивающих пластик. Например, С.А. Линник в третьем томе книги «Травматология и ортопедия» упоминает таких авторов как Beck (1979) и Sharma (1978). Однако, работа Beck не зарегистрирована в PubMed, а работа Sharma на самом деле была посвящена операции по удлинению, а не укорочению ахиллова сухожилия [701]. Наибольшее распространение получила укорачивающая Z-пластика, которая будет более подробна описана в главе, посвященной осложнениям.