Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз разрыва ахиллова сухожилия проводится с повреждениями пяточной кости, разрывом икроножной и/или камбаловидной мышцы (чаще встречается разрыв медиальной головки икроножной мышцы), «ногой теннисиста», фасциальными разрывами, перитендинитами, артропатией, повреждениями t. tibialis posterior, деформацией Haglund (так называемый «надутый пузырь»), разрывом кисты Бейкера и тромбозом глубоких вен (Таблица 3) [485, 537, 676].

Таблица 3. Дифференциальная диагностика разрывов ахиллова сухожилия (АС)

 

Резюме

Диагноз разрыва ахиллова сухожилия достаточно часто может быть уверенно распознан по данным анамнеза и результатам осмотра, в ходе которого иногда удается пропальпировать западение между культями сухожилия. Однако в некоторых случаях анамнез может быть нетипичным, симптоматика – стертой, а западение невозможно определить пальпаторно за счет отека или ожирения. Более того, активная плантарная флексия при полностью разорванном ахилловом сухожилии может быть сохранена за счет других мышц (подошвенная мышца, длинная мышца, сгибающая пальцы стопы, длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца, длинная и короткая малоберцовые мышцы), что может служить причиной ошибочного диагноза.

Для того, чтобы уменьшить диагностические трудности, были предложены клинические тесты: тест сжатия голени Simmonds-Thompson, игольчатый тест O’Brien, тест сгибания в коленном суставе Matles и тест со сфингмоманометром Copeland. Точная чувствительность и специфичность каждого из этих тестов неизвестна, но, по мнению экспертов, для постановки диагноза разрыва ахиллова сухожилия будет достаточной регистрация двух положительных тестов из описанных. Знание этих клинических тестов поможет хирургу избежать необходимости эксплуатировать в сомнительных случаях такой дорогостоящий метод исследования, как магнитно-резонансную томографию. Из числа дополнительных методов инструментального исследования в диагностике могут помочь ультрасонографическое исследование и незаслуженно редко использующаяся мягкотканая рентгенография, но и в таких ситуациях знание клинических тестов в большинстве случаев позволит хирургу поставить диагноз без использования этих диагностических способов и, соответственно, не привлекая смежных специалистов, что иногда в силу ряда организационных причин очень важно. Быстрый и своевременный диагноз поможет быстрее начать адекватное лечение, а в случае с разрывами ахиллова сухожилия промедление в несколько суток плачевно сказывается на результатах лечения.

Помимо этого, знание клинических тестов может быть весьма полезным и в послеоперационном периоде. Например, нередки ситуации, когда в раннем послеоперационном периоде пациент падает на костылях, наступая на прооперированную буквально несколько дней назад ногу. В таком случае хирург стоит перед решением сложной задачи – есть ли у такого пациента реруптура, или нет? Если реруптуры нет, то пациента можно лечить по-прежнему, а если есть, то необходима повторная операция. При этом дополнительные методы исследования не всегда могут дать истинную картину: например, ретракция проксимальной культи еще не развилась или прорезывание нити с диастазом просто невелико. В таком случае МРТ или УЗИ могут дать ложноотрицательный результат реруптуры, в том числе и благодаря измененной в послеоперационном периоде анатомии и отеку. И вот в таких сложных случаях могут  оказаться эффективными клинические тесты, в ходе которых врач может оценить динамику движений стопой сразу после операции и после травмы.