Глава 6. Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия

Лечение хронических разрывов ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. По сравнению с свежими разрывами ахиллова сухожилия хронические разрывы ассоциированы с более высоким риском инфекционных осложнений и более длительным восстановлением функции, а результаты лечения таких пациентов значительно хуже.

Подавляющее большинство хирургов сходятся во мнении, что пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия следует лечить оперативным путем. При этом восстановление сухожилия по типу «конец-в-конец» возможно при диастазе менее 2,5 см. При застарелых разрывах концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны, что делает сшивание по типу «конец-в-конец» невозможным, в связи с чем приходится прибегать к различным пластическим приемам, в ходе которых могут использоваться могут использоваться местные сухожилия, свободные аутотрансплантаты и аллотрансплантаты.

Консервативное лечение

Christensen сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, приблизительно 2/3 из которых были хроническими [260]. Восемнадцать из них лечилось консервативно ввиду того, что операция была противопоказана или по ряду причин отложена (семь пациентов) или из-за того, что возраст разрыва составлял уже несколько месяцев и наблюдалось восстановление функции икроножных мышц (одиннадцать пациентов, у них, соответственно, оперативное лечение было не показано). Результаты были удовлетворительными (то есть походка была нормальной, пациенты вернулись к своим прежним занятиям, отсутствовали жалобы либо имелся умеренный дискомфорт) у 10 пациентов (из 18). Во всех случаях восстановление функции требовало значительного времени, иногда даже нескольких лет. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения.

Оперативное лечение

Нам не удалось обнаружить гайдлайнов, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Предлагались две классификации разрывов [465, 587]. По обеим классификациям лечение основано на протяженности дефекта, однако ни сами авторы, ни кто-либо впоследствии не выполнял качественную оценку этой тактики.

По классификации Myerson [587] к типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см. Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец» и фасциотомии заднего компартмента голени. При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y удлинение, с или без транспозицией сухожилий. При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а для лечения используют транспозицию сухожилий, которая может мыть дополнена V-Y пластикой.

По классификации Kuwada [465] к I типу относят частичные разрывы, при которых используется иммобилизация лонгетами. Ко II типу относят полные разрывы с дефектом длиной до 3 см. Для лечения используют шов по типу «конец-в-конец». К III типу относят полные разрывы с дефектом длиной от 3 до 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют трансплантаты сухожилий, с или без укреплением синтетическими материалами. Наконец, к IV типу относят разрывы с дефектом длиной более 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют низведение апоневроза m. gastrocnemius, свободные трансплантаты сухожилий, и/или синтетические материалы.

V-Y сухожильная пластика.

Впервые эта операция для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия была предложена Abraham и Pankovich [136] в 1975 году.

Операцию выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют S-образный разрез от латерального края ахиллова сухожилия в области его прикрепления к бугру пяточной кости до средней части икроножной мышцы (Рисунок 81). Выделяют, берут на держалки и отводят в сторону икроножный нерв. Вскрывают глубокую фасцию параллельно разрезу кожи. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую место разрыва, освежевывают культи сухожилия до появления нормальной волокнистой структуры. Затем, согнув ногу в коленном суставе под углом в 30 градусов и придав стопе эквинусное положение под углом 20 градусов, измеряют протяженность образовавшегося дефекта. Выполняют перевернутый V–образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна располагаться в его центральной части. Длинна плеч V-образного разреза должна быть примерно в полтора раза больше длинны дефекта. Смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении и сопоставляют концы разорванного сухожилия, сшивают их нерассасывающейся нитью. Смещенный вместе с проксимальной культей сухожилия апоневроз ушивают в виде буквы Y. Затем сшивают паратенон прерывистыми нерассасывающимися швами. Фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают традиционным образом. После операции авторы методики рекомендовали иммобилизировать конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов и с эквинусным положением стопы.

У троих из четырех пациентов в исследовании Abraham и Pankovich [136] произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.

Рисунок 81. Этапы операции по Abraham и Pankovich [136], объяснения в тексте 

 

Leitner и соавторы [482] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, которым лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [443] использовали эту методику вместе с армированием места разрыва ахиллова сухожилия сухожилием m. plantaris и получили успешные результаты у четырнадцати пациентов.

Parker и Repinecz [618] описали похожую методику, но за прототип они взяли пластику по Strayer [725], которая представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации (Рисунок 82). Таким образом, их предложение сводилось к использованию «скользящего» лоскута. Авторы применили свою методику у одного пациента, у которого имелся дефект сухожилия длиной 6,5 см, и отметили, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.

Ни одно из этих исследований не было проспективным, контролируемым и рандомизируемым, а малое количество включенных в них пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

 

Рисунок 82. Элонгация ахиллова сухожилия по Strayer [725]