II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели)

Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке (Рисунок 118). Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня сосков позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [185].

 

Рисунок 118. Ходьба по подводной беговой дорожке. Наиболее целесообразна ходьба со скоростью, комфортной для пациента. Особое внимание уделяется правильной походке: стопа держится прямо, соблюдаются фазы удара, переката и отталкивания.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.

Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рисунок 119).

 

Рисунок 119. Разработка движений. Стопа пациента закрепляется в специальном устройстве, позволяющим выполнять движения в двух плоскостях с регулируемым сопротивлением (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пациент сидит в кресле и рисует пальцами стопы воображаемые буквы алфавита от А до Я.

 

Рисунок 120. Плантарная флексия с сопротивлением. С 6 недели упражнение выполняют сидя на краю кушетки, свесив ноги. Пациент растягивает эластичную ленту, спроецированную на дистальном отделе стопы.

 

Рисунок 121. Плантарная флексия с сопротивлением. С 8 недели упражнение выполняют сидя на кушетке, выпрямив в коленном суставе тренируемую нижнюю конечность. Стопа свисает с края кушетки. Упражнение выполняется с той амплитудой движений, которая безболезненна для пациента.

 

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих стопу (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рисунок 120). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рисунок 121).

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рисунок 122). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

 

Рисунок 122. Упражнения на силовых тренажерах.

 

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба задом наперед по беговой дорожке (Рисунок 123). Обычно пациенты отмечают, что ходьба задом наперед дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [760]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

 

Рисунок 123. Ходьба назад по беговой дорожке. Пациент держится за поручни. При ходьбе выполняют перекат стопы с кончиков пальцев на пятку, при этом в среднем положении конечность должна быть полностью выпрямлена в коленном суставе.

 

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти тренажеры технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче, можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рисунок 124). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.

Рисунок 124. Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции с регулируемым давлением.

 

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.

Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой, которые выпускаются фабрично (Рисунок 125).

Рисунок 125. Сандалии для тренировки баланса (OPTP, Minneapolis, MN).

 

Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям стоя на одной ноге (Рисунок 126). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножно-камбаловидном сухожильно-мышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь, при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свойств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

Рисунок 126. Упражнение с сопротивлением на подставке BAPS