Эндоскопические методы

Современной тенденцией хирургии является внедрение малоинвазивных методов, в том числе и эндоскопических. Вполне логично, что предпринимались попытки сшивания разорванного ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем. Предполагается, что основным преимуществом эндоскопического пособия является снижение вероятности повреждения икроножного нерва и более точное сопоставление торцов культей сухожилия. Впервые сшивание ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем у одного пациента выполнил H. Thermann в 2001 году [748]. Следующая работа (2002 год) принадлежит A. Turgut и соавторам [769], которые после отработки методики на трупном материале применили эндоскопическое пособие у 11 пациентов. К сожалению, авторы не привели анализ результатов по общепринятым шкалам оценки. T. Halasi и соавторы (2003 год) привели результаты непроспективного исследования применения эндоскопического пособия у 67 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. К сожалению, методологическое качество работы было невысоким, но, тем не менее, авторы зарегистрировали несколько меньшую частоту реруптур в эндоскопической группе за счет более точной адаптации торцов сухожилия [360]. Позже, в 2007 году, вышла совместная проспективная работа K. Tang и H. Thermann, обобщившая результаты лечения 20 пациентов с применением эндоскопического пособия [735]. Авторы под эндоскопическим контролем выполняли дебридмент концов сухожилия и накладывали шов по Kessler. Результаты прослежены в течение 12 месяцев, по шкале Lindholm у 15 пациентов были получены отличные и у 5 пациентов – хорошие результаты. В 2008 году были опубликованы результаты проспективного исследования A.P. Fortis и соавторов, применивших эндоскопический шов ахиллова сухожилия у 20 пациентов. Средний результат по шкале Merkel составил 604 балла [318].

Весьма богатым опытом (62 пациента) эндоскопического шва ахиллова сухожилия обладают Doral M.N. и соавторы, работа которых была опубликована в августовском номере журнала Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2009 год) [296]. Средняя оценка по шкале AOFAS составила 94,6 баллов, а случаев реруптур, тромботических и инфекционных осложнений авторы не наблюдали. Doral M.N. рекомендует следующую технику операции: пациент лежит на животе. Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией. Обескровливающий жгут и периоперационная антибиотикопрофилактика не показаны. До начала операции маркером отмечают локализацию разрыва. Затем, с целью уменьшения кровотечения из порталов проксимальнее (примерно на 5 см) и дистальнее (примерно на 4 см) пальпируемого диастаза концов сухожилия, выполняют инфильтрацию кожи и подлежащих тканей 20–50 мл физиологического раствора с анестетиком (1% Citanest® 5 mL + 0.5% Marcain® 5 mL) в области планируемых восьми порталов (4 с медиальной и 4 с латеральной стороны, Рисунок 78). В последующем через эти порталы не только вводят эндоскопическое оборудование и инструментарий, но и проводят нити. Особое внимание уделяется латеральному краю ахиллова сухожилия, поскольку здесь располагается икроножный нерв. Пациента предупреждают о том, чтобы он сразу сообщил оператору о  возникновении боли или парестезий в области иннервации икроножного нерва как в ходе анестезии, так и в процессе самого оперативного вмешательства. Если таковое происходит, то портал смещают на 0,5-1 см по направлению к средней линии. Стопе поврежденной конечности придают эквинусное положение (15 градусов плантарной флексии). Через дистальный медиальный портал вводят эндоскоп с оптикой 30°, осматривают сухожилие и паратенон. После идентификации места разрыва сухожилия оценивают целостность окружающих тканей и их васкуляризацию. Осматривают торцы культей сухожилия. При необходимости торцы сухожилий освежают мягкотканым шейвером. Затем приступают к сшиванию ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем. Целесообразно использовать нить Ethibond No. 5 или PDS No. 5 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA). Авторы рекомендуют использовать модифицированный шов по Bunnell.

Иглу с нитью PDS или Ethibond сначала вводят через верхнемедиальный портал (обозначен как ‘1’). При этом пальпируют ахиллово сухожилие между большим и указательным пальцами противоположной руки, чтобы удостовериться в том, что игла прошла через всю толщу сухожилия. Первую нить проводят перпендикулярно длиннику сухожилия и вытаскивают иглу через верхнелатеральный портал (обозначен как ‘2’). Затем иглу разворачивают и через тот же верхнелатеральный портал вводят в сухожилие, вытаскивая ее портал ‘3’. Процедуру повторяют, проводя нить в дистальном направлении из портала ‘3’ в ‘4’, затем из ‘4’ в ‘5’, из ‘5’ в ‘6’, из ‘6’ в ‘7’, и из ‘7’ в ‘8’ – наиболее дистальный латеральный портал. После этого иглу опять вводят в портал ‘8’ и выводят из портала ‘5’. Затем повторяют описанную последовательность в обратном порядке в направлении от дистального к проксимальному, в конечном итоге выведя нить в верхнемедиальный портал ‘1’ (обозначен как ‘1’).

На каждом этапе проведения нити эндоскоп вводят в различные порталы так, чтобы визуализировать сухожилие от его медиального до латерального края. Эндоскопически оценивают адекватность расположения нитей в толще сухожилия – в противном случае они легко прорежутся при затягивании нитей. Кроме того, эндоскопически оценивают качество сопоставления культей.

Наконец приступают к завязыванию нитей через верхнемедиальный портал. При этом стопа находится в нейтральном положении, что позволяет оценить сопоставление культей эндоскопически. До того, как завязать узел, пациента просят выполнить активную дорсифлексию и плантарную флексию стопы при согнутой конечности в коленном суставе под прямым углом. Благодаря этому маневру происходит проскальзывание непротянутых участков нити в толще сухожилия. После этого узел завязывают окончательно и погружают его под паратенон. Порталы закрывают стягивающими лейкопластырными наклейками. Раны не дренируют. В послеоперационном периоде авторы рекомендуют иммобилизацию нагрузочным брейсом в нейтральном положении минимум на 3 недели с последующей реабилитационной программой.

Применение видеоассистированных методик для сшивания ахиллова сухожилия весьма трудоемко и требует от хирурга длительного обучения и опыта эндоскопических вмешательств на конечностях. Например, T.Halasi и соавторы сообщают, что первые 10 попыток эндоскопического шва закончились неудачей, и им пришлось перейти к традиционному сшиванию ахиллова сухожилия [360]. Под эндоскопическим контролем обычно выполняется чрескожный шов, однако T.H. Lui дополнил его первичным армированием сухожилием подошвенной мышцы на дистальном основании [503]. Более того, в литературе имеется и единственное сообщение того же автора о применении эндоскопической методики для лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия с пластикой места разрыва сухожилием сгибателя большого пальца у трех пациентов [502].

F. Michels сообщил об одном случае эндоскопического сшивания частично разорванного ахиллова сухожилия у пациента с деформацией Haglund, которая и послужила причиной разрыва. Авторы выполнили эндоскопическую кальканеопластику, резецировав часть верхней поверхности бугра пяточной кости и сшили ахиллово сухожилие при помощи нитей и якорных фиксаторов (Рисунок 79) [565].

Тем не менее, в настоящее время отсутствуют крупные проспективные исследования, и нет ни одного рандомизированного исследования, в котором бы подтверждалось преимущество эндоскопической техники по функциональным результатам и частоте осложнений.

Рисунок 78 . Последовательность прошивания ахиллова сухожилия (объяснения в тексте). a - интактный паратенон с минимальными признаками дегенерации, b и с – разрыв паратенона ахиллова сухожилия [296]

 

Рисунок 79. Клиническое наблюдение F. Michels и соавторов. Предоперационная МРТ – механическая компрессия ахиллова сухожилия пяточной костью, разрыв ахиллова сухожилия. Локализация порталов (латерального и медиального). Эндоскопический вид ретрокальканеального пространства (RS): разрыв ахиллова сухожилия (AT). Выполнен дебридмент мягкотканым шейвером (SR). Якорный фиксатор (A) введен в пяточную кость, концы нитей проведены сквозь толщу сухожилия (Схема операции) [565]