Глава 8. Реабилитация пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия после оперативного лечения

Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц [354, 386], а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям [649]. Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа [354], более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении [776]. При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии.

Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие [419]. Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы [356] сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением [251], и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени [251]. Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение [354]. С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении [656], что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью.

Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах.

Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно [476]. Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа [288, 740], дезорганизацию сократительного аппарата волокон [102], уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани [79, 288], угнетение биосинтеза мышечных белков [30, 756]. Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность [347, 366, 755].

Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах [214, 355, 682, 711]. При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон [355, 682], уменьшению длины волокон и числа саркомеров [718], разрастанию соединительной ткани [800], угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации [681, 682], понижению электровозбудимости мышцы [113]. Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы [113, 682, 711].

Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани [682, 718]. Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон [799]. Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами [405, 711].

Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена [59, 68, 113, 128].

Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит [105, 127].