Сухожилие длинной малоберцовой мышцы
Однако, в литературе встречаются и способы пластики ахиллова сухожилия сухожильными трансплантатами на дистальном основании. В частности К.В. Филиппов предложил использовать с этой целью сухожилие длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) [124]. Производят разрез кожи длиной 4—5 см в области места повреждения пяточного сухожилия и обнажают его поврежденные концы. Производят второй разрез кожи длиной 1—2 см на уровне бугристости плюсневой кости. Пересекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы, и дистальную культю подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Выводят сухожилие малоберцовой мышцы в основную рану. Рану на стопе зашивают, стопе придают положение сгибания. Сформированный на проксимальной ножке трансплантат проводят через канал в толще дистального фрагмента пяточного сухожилия, затем через канал в толще проксимального фрагмента и в виде дупликатуры подшивают к дистальному фрагменту ахиллова сухожилия по его передней поверхности (Рисунок 92). Рану послойно зашивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в положении сгибания голени и стопы.
Рисунок 92. Аутопластика по К.В.Филиппову [124]
Сухожилие длинного сгибателя пальцев
Mann и соавторы [534] использовали сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) в качестве трансплантата у семи пациентов. Для доступа к ахиллову сухожилию использовался медиальный изогнутый разрез (по типу хоккейной клюшки), а для выделения сухожилия m. flexor digitorum longus, проходящего от os navicularis до первого плюснефалангового сустава, использовались другие минидоступы. Сухожилие m. flexor digitorum longus перерезали выше уровня его деления на пальцевые ветви, и подшивали его дистальную культю к соседнему сухожилию flexor hallucis longus. Дистальный конец t. flexor digitorum longus протаскивали через проксимальную операционную рану над ахилловым сухожилием. Затем свободный конец сухожилия m. flexor digitorum longus протаскивали сквозь дистальную культю ахиллова сухожилия через маленькие разрезы и опять тянули его проксимально и пропускали через аналогичные разрезы в проксимальной культе ахиллова сухожилия. У всех пациентов для укрепления шва использовали поворотные проксимальные фасциальные лоскуты. У шести из семи пациентов наблюдались хорошие и отличные результаты без повторных разрывов и функциональных нарушений, связанных с недостаточностью функции m. flexor digitorum longus. Средний срок наблюдения составил 39 месяцев.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus) имеет длину около 10-12 см, и может использоваться для пластики больших дефектов ахиллова сухожилия. При транспозиции сухожилия также сохраняется нормальный баланс мышц, действующих на голеностопный сустав – т.е. имеет место перенос плантарного сгибателя к плантарному сгибателю. Однако, у спортсменов было отмечено снижение толчковой силы ввиду того, что имелись проблемы в области большого пальца стопы при спринтерском беге [551].
Впервые транспозицию сухожилия flexor hallucis longus выполнили Wapner и соавторы [783]. Операцию авторы рекомендовали выполнять следующим образом. Пациент лежит на спине, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют продольный разрез по медиальному краю стопы от первой плюсневой кости до ладьевидной (Рисунок 93). Путем острой диссекции выходят на фасцию, покрывающую m. abductor hallucis. Крючком отводят m. abductor hallucis вместе с m. flexor hallucis brevis книзу и обнажают синовиальные влагалища сухожилий mm. flexor hallucis longus и flexor digitorum longus. Идентифицируют сухожилие m. flexor hallucis longus и выделяют его таким образом, чтобы после отсечения имелась возможность подшить дистальную культю сухожилия к сухожилию flexor digitorum longus. Пересекают сухожилие m. flexor hallucis longus и подшивают дистальную культю к той части сухожилия длинного сгибателя пальцев, которое идет идущему ко второму пальцу. При этом большой палец стопы должен находиться в нейтральном положении. Проксимальную культю сухожилия flexor digitorum longus прошивают прочной нитью.
Далее, в 1 см медиальнее ахиллова сухожилия выполняют постеромедиальный разрез от мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и продлевают его до точки, располагающейся в 2-3 см ниже энтезиса. Избегая диссекции подкожно-жировой клетчатки, обнажают паратенон и вскрывают его. Выделяют сухожилие таким образом, чтобы сохранить сосудистые связи паратенона с подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Выделив сухожилие, продольным разрезом вскрывают фасцию, отделяющую задний компартмент голени и выделяют сухожилие m. flexor hallucis longus, которое выводят в проксимальную рану. Непосредственно дистальнее энтезиса ахиллова сухожилия в пяточной кости просверливают канал на половину ширины кости в направлении от медиального к латеральному. Затем просверливают второй вертикальный канал, начинающийся непосредственно кпереди от ахиллова сухожилия. Разрабатывают канал в кости изогнутым инструментом и протаскивают через него за нить проксимальную культю сухожилия m. flexor digitorum longus. Затем культей сухожилия m. flexor digitorum longus зигзагообразно армируют ахиллово сухожилие, подшивая трансплантат узловыми швами из нити Dacron 1-0. По решению хирурга может быть выполнено дополнительное армирование сухожилием m. plantaris или низведенным полнослойным или неполнослойным лоскутом по Чернавскому. Ушивают паратенон рассасывающейся нитью, кожную рану закрывают традиционным образом. После операции конечность иммобилизируют укороченной лонгетой с подошвенным сгибанием стопы на 15 градусов.
Рисунок 93. Пластика сухожилием m. flexor hallucis longus по Wapner и соавторам [782, 783]
Методика была применена авторами у семи пациентов, которых прослеживали в среднем в течение 17 месяцев. По субъективным опросникам отличные результаты были получены у трех пациентов, еще у трех – хорошие, и у одного пациента результат был расценен как плохой. У всех пациентов наблюдалось функционально незначимое ограничение амплитуды движений как в голеностопном суставе, так и первым пальцем стопы. Изокинетические тесты обнаружили снижение силы плантарной флексии на 29,5% по сравнению с контрлатеральной стороной. Не было отмечено вторичных функциональных нарушений, связанных с забором flexor hallucis longus. Эти результаты сходны с данными, полученными в 1977 году, когда Frenette и Jackson [321] не обнаружили снижения функции у десяти молодых спортсменов, перенесших разрыв сухожилия flexor hallucis longus, четыре из которых не срослись.
M.W. Wong и V.W. Ng [806] модифицировали методику транспозиции длинного сгибателя первого пальца стопы, фиксируя дистальную культю транспонируемого сухожилия наподобие сухожильного шва по Pulvertaft (Рисунок 94). Методика была применена авторами у 5 пожилых пациентов (средний возраст – 52-71 год) с застарелыми нелеченными разрывами ахиллова сухожилия с большим диастазом (5-7 см). Результаты были прослежены на протяжении 28,8 месяцев и позволили улучшить результаты с 64.4 до 94.4 баллов по шкале AOFAS. Исследование было неконтролируемым.
Рисунок 94. Транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы по M.W. Wong и V.W. Ng [806]
Преимущества транспозиции flexor hallucis longus включают в себя наличие длинного и прочного сухожилия и то, что мышца переносимого сухожилия гораздо сильнее других кандидатов для транспозиции [707], вектор flexor hallucis longus наиболее близок к ахиллову сухожилию, а его сокращение происходит в те же фазы ходьбы, когда сокращается икроножно-камбаловидный комплекс. Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие компартменты голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе ахиллова сухожилия.
Нам удалось обнаружить одно биомеханическое исследование, в котором авторы in vitro сравнивали прочность на разрыв ахиллова сухожилия после пластики сухожилием peroneus brevis и flexor hallucis longus, которая оказалась равной 348,8±124.9Н и 241,5± 82,2Н соответственно [695]. Однако, in vivo прочность может оказаться существенно иной, так что результаты этого исследования нельзя трактовать как неоспоримое преимущество пластики сухожилием peroneus brevis.