Кровоснабжение

Одной из основных патогенетических теорий разрыва ахиллова сухожилия является сосудистая теория. Частота разрыва составляет около от случаев 7 на 100 тысяч населения в год [271, 510], и, как правило, разрыв происходит в 2-7 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости [232, 469, 662]. Ахиллово сухожилие в целом кровоснабжается слабо (в литературе иногда даже можно встретить термин «бледное сухожилие» [257, 623, 746]), а по данным многих авторов, в зоне разрыва васкуляризация сухожилия наименьшая, что и определяет интерес исследователей к кровоснабжению ахиллова сухожилия [138, 242, 468, 688, 723, 820]. Однако в разных исследованиях приводятся неодинаковые данные о локализации разрыва: 2-6 см [469], 4-7 см [662] или 3-5 см [232] выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Попытки установить корреляцию между кровоснабжением ахиллова сухожилия и локализацией разрыва предпринимались многими авторами [138, 167, 170, 242, 468, 688, 820], но единое мнение на этот счет до сих пор отсутствует [746].

Все сухожилия кровоснабжаются сосудами, отходящими из трех источников: мышечно-сухожильного перехода, окружающей соединительной ткани и области прикрепления сухожилия к кости [549].

Перфузия ахиллова сухожилия осуществляется сосудами паратенона, которые являются ветвями задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и малоберцовой артерии (a. peronealis) [138, 242, 418, 688]. Передняя большеберцовая артерия в кровоснабжении ахиллова сухожилия не участвует [138]. Сосуды проникают в толщу сухожилия через структуры, похожие на мезотенон [180]. Сегментарный тип васкуляризации сухожилия предрасполагает к ишемии сегмента сухожилия при хирургическом вмешательстве с выделением сухожилия из окружающих его тканей [121], однако сравнительных исследований на этот счет не проводилось.

В ранних исследованиях, посвященных изучению васкуляризации ахиллова сухожилия, сообщалось, что оно кровоснабжается равномерно задней большеберцовой артерией и малоберцовой артерией [242, 468, 688, 736, 737]. Позже было установлено, что ахиллово сухожилие разделено на две примерно равные зоны по вертикальной линии: медиальная половина кровоснабжается задней большеберцовой артерией, а латеральная – малоберцовой артерией [173, 738]. В 2009 году T.M. Сhen и соавторы установили, что такое деление не совсем верно, а зоны ответственности артерий за перфузию сухожилия распределяются сложнее (Рисунок 10) [257].

Проксимальная часть сухожилия дополнительно кровоснабжается за счет внутримышечных сосудов, входящих в толщу сухожилия как эндотенон. Однако, большинство авторов считают, что вклад эндотенона в васкуляризацию ахиллова сухожилия невелик [138, 468, 471, 820].

Известно, что паратенон содержит густую сеть кровеносных сосудов [242], однако до сих пор продолжаются дебаты о равномерности их плотности в паратеноне и о более высокой васкуляризации энтезиса [688]. При этом у кроликов паратенон обеспечивает только лишь 35% перфузии пяточного сухожилия, в то время как оставшиеся 65% перфузии обеспечиваются за счет сосудов, проникающих в его толщу из мышц в начале сухожилия и из энтезиса [590]. Отчетливо видно, что вариант кровоснабжения ахиллова сухожилия у человека принципиально иной, с преобладающей ролью паратенона. Вклад сосудов, проникающих из мышцы в проксимальную треть ахиллова сухожилия в составе эндотенона, невелик [138, 468, 471, 488, 684, 820].В дистальной трети ахиллова сухожилия дополнительная перфузия осуществляется мелкими сосудами (диаметр менее 300 µм, [468]) rete arteriosum calcaneare, ветвящимися в надкостнице пяточной кости [301] и являющимися ветвями малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Такой вариант дополнительного кровоснабжения сколь-нибудь значительную роль играет только для самых дистальных двух сантиметров ахиллова сухожилия [138, 418, 468, 488, 684, 820]. При этом, сам фибрознохрящевой энтезис в норме не содержит сосудов [170, 192].

Рисунок 10. Зоны кровоснабжения ахиллова сухожилия по T.M.Chen [257]

 

С возрастом, в силу ряда причин, абсолютные показатели перфузии ахиллова сухожилия уменьшаются [170, 365]. Помимо этого, с возрастом изменяется и интенсивность перфузии в разных отделах сухожилия. Например, у новорожденных лучше всего из комплекса «трехглавая мышца голени – ахиллово сухожилие – пяточная кость» кровоснабжается энтезис сухожилия, а в возрасте 30 лет наибольшая перфузия сухожилия отмечается в его самой проксимальной части. При этом, вне зависимости от возраста хуже всего кровоснабжается средняя часть ахиллова сухожилия [597].

В литературе можно встретить достаточно разноречивые данные о распределении кровотока в ахилловом сухожилии у взрослых [330]. Ряд авторов считает, что зоной гиповаскулярности является самая дистальная часть сухожилия, непосредственно выше энтезиса [167, 170, 242, 471]. Другие полагают, что хуже всего кровоснабжается средняя часть [428, 468, 723, 820], третьи – дистальная и средняя часть [138, 242], и, наконец, существуют даже исследования, в которых авторы обнаружили локализацию зоны гиповаскулярности в средней и верхней третях сухожилия [688] (Таблица 2).

 

Таблица 2. Суммарные результаты исследований зон максимального и минимального кровоснабжения ахиллова сухожилия

В целом, наиболее распространено мнение о том, что хуже всего ахиллово сухожилие кровоснабжается в его средней части, где перфузия обеспечивается только лишь от сосудов, идущих от паратенона [301, 688]. При этом, распределение кровотока в ахилловом сухожилии может варьировать в зависимости от возраста, пола и физической нагрузки [170].