1. Различия в исходах при оперативном и консервативном лечении.

Четыре исследования (356 пациентов) (Cetti, 1993; Moller, 2001; Nistor, 1981; Schroeder, 1997) [251, 570, 571, 601, 692].

Все эксперты пришли к выводу, что в группе консервативного лечения риск реруптуры составляет 12,6%, а в группе оперативного лечения – 3,5%. К полученным данным нужно относиться осторожно, поскольку имеются различия по способу хирургического лечения и по сроку иммобилизации в исследованиях. Так же достоверно определен более высокий уровень других осложнений в группе оперативного лечения (34.1%) по сравнению с группой консервативного лечения (2.7%). Наиболее часто в группе оперативного лечения встречались: рубцово-спаечный процесс (адгезия) - 19.7%, нарушения чувствительности - (9.8%), инфекционные осложнения - (4.0%) и другие (0.6%). Не было получено статистически значимых различий при анализе сроков стационарного лечения, хотя имеется ожидаемый тренд увеличения при оперативном лечении. Противоречивые данные были получены при анализе сроков нетрудоспособности и сроков возвращения к занятиям спортом. Срок нетрудоспособности зависит, в первую очередь от характера работы (физическая или работа в офисе), однако только в одном исследовании (Moller, 2001) [570, 571] был учтен этот параметр, так что выводы по этому вопросу будут сделаны позже после появления работ соответствующего качества. Неоднозначную оценку получили и при анализе удовлетворенности пациента в трех исследованиях (Cetti, 1993; Nistor, 1981; Schroeder, 1997) [251, 601, 692], что обусловлено отсутствием единых критериев. Этого удалось избежать в исследовании Moller (2001) [570, 571], который использовал визуальную аналоговую шкалу – в группе оперативного лечения качество жизни было выше на сроках 8 недель и 2 года после разрыва. В двух исследованиях имелись данные об отсутствии различия силы плантарной флексии. Анализ результатов амплитуды движений и окружности голени был также разнороден и не позволил провести мета-анализ по этим показателям.

Общим ответом на «старт-гипотезу» можно считать следующее заключение: консервативное лечение сопряжено с риском реруптуры, в три раза превосходящим таковой при оперативном лечении (относительный риск (ОР)- 0.27, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.11-0.64), но с гораздо меньшим риском других осложнений, которым подвержен каждый третий пациент, получающий оперативное лечение (ОР=10.60, 95% ДИ 4.82-23.28). Однако, качество жизни пациентов при хирургическом лечении выше.

 

2. Различные способы послеоперационной иммобилизации: иммобилизация лонгетой и функциональный брейс.

Шесть исследований (273 пациента) (Cetti, 1994; Kangas, 2003; Kerkhoffs, 2002; Maffulli, 2003; Mortensen, 1999) [253, 414, 431, 528, 579].

Как уже отмечалось, характер исследований был вариабельным: использовались различные типы функционального брейса с различной амплитудой движений и продолжительностью периода исключения нагрузки. В пяти исследованиях был проведен анализ частоты реруптур, статистически значимых различий не получено (5.0% в группе иммобилизации лонгетой и 2.3% в группе функционального брейса (p =0.26)). Значимое несоответствие было получено при анализе частоты других осложнений, особенно рубцово-спаечного процесса. Вероятно, это связано с различной степенью строгости при анализе осложнений во включенных исследованиях: так частота составила 35.7% в группе иммобилизации лонгетой и 19.5% в группе функционального брейса (p = 0.001). Самыми частыми осложнениями в группе иммобилизацией лонгетой являлись: рубцово-спаечный процесс (18.6%), нарушение иннервации (8.6%), келоидный или гипертрофический рубец (5.0%) и другие (3.5%), в группе функционального брейса: рубцово-спаечный процесс (9.7%), нарушение иннервации (3.8%), келоидные рубцы (3.0%) и другие (3.0%).

В одном исследовании имелся достоверный вывод о более низкой продолжительности стационарного лечения в группе функционального брейса (Kerkhoffs 2002) [431]. Maffulli (2003) выяснил, что пациенты в группе функционального брейса раньше отказывались от костылей, меньше обращались за амбулаторной медицинской помощью и раньше прекращали лечение у реабилитолога, однако этот вывод нельзя трансполировать [528]. Также пациенты из группы функционального брейса раньше возвращались к занятиям спортом (Kerkhoffs, 2002; Maffulli, 2003; Mortensen, 1999) [431, 528, 579], однако данные о соответствии физической активности уровню до травмы разноречивы (Cetti, 1994; Mortensen, 1999) [253, 579]. Только в одном исследовании было обнаружено, что пациенты группы функционального брейса больше удовлетворены (Maffulli, 2003) [528], а в других таких различий не обнаружено (Kangas, 2003; Cetti, 1994; Kerkhoffs, 2002) [253, 414, 431]. Однако, Cetti (1994) отметил, что в группе иммобилизации лонгетой больше пациентов жалуются на боль [253].

Cetti (1994) сообщил о более низкой амплитуде движений, повышенной атрофии икроножных мышц и сниженной силе плантарной флексии спустя год после травмы у пациентов группы иммобилизацией лонгетой [253]. Kangas (2003) делает вывод о сниженной функции икроножных мышц в группе пациентов иммобилизацией лонгетой спустя 60 недель после травмы [414]. Эти выводы не поддерживает Mortensen (1999) [579] и Maffulli (2003) [528] которые не обнаружили статистически значимых различий на этапе отдаленных наблюдений. Увеличение диастаза между концами сухожилия чаще встречалось в группе иммобилизацией лонгетой (Cetti, 1994) [253], однако прямо противоположный вывод делает Mortensen (1999) [579]. Нет связи между увеличением диастаза и амплитудой движений. Всесторонняя оценка локомоторной функции была сделана Kangas (2003): единственным отличием между вариантами иммобилизации являлась лучшая координация в группе иммобилизации лонгетой на сроке 12 недель после травмы, а к 24 неделям различие исчезало [414].

Суммируя результаты, можно сделать вывод о том, что применение функционального брейса позволяет сократить срок стационарного лечения, срок нетрудоспособности, и позволяет пациенту быстрее вернуться к занятиям спортом. Так же достоинствами функционального брейса является тренд более низкого процента осложнений (кроме реруптур, ОР 1.88; 95% ДИ 1.27-2.76).