Билет №2

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Эндометрит. Через 7 дней после введения внутриматочной спирали появились боли внизу живота, кровянистые выделения.

2. Тактика ведения больной: удаление ВМС, противовоспалительная терапия на фоне оральных контрацептивов.

3. Условия проведения дополнительной диспансеризации: возраст 35-55 лет, работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Беременность сроком 36—37 недель, преждевремен­ные роды, первый период родов. Многоплодие. Головное предлежа­ние первого плода.

2. Данные наружного исследования, подтверждающие многоплодие: при беременности сроком 36—37 недель большая окруж­ность живота— 107 см, высота стояния дна матки — 41 см. Отчет­ливо определяются две плотные, шаровидные, баллотирующие час­ти плода — две головы; много мелких подвижных частей плода. Кроме того, определяются два фокуса выслушивания сердцебиений плода справа ниже пупка и слева на уровне пупка, причем частота сердечных сокращений различная — 130 и 146 в 1 мин.

3. При многоплодной беременности могут быть следующие ос­ложнения в родах: в первом периоде — слабость родовых сил, не­своевременный (ранний или преждевременный) разрыв плодного пузыря, выпадение пуповины или мелких частей плода; во втором периоде — слабость потуг, внутриутробная гипоксия первого или второго плода, запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода, затянувшийся период изгнания второго плода, преждевременная отслойка плаценты до рождения второго плода, сцепление близне­цов головами; в третьем периоде — кровотечение из-за недостаточ­ной сократительной способности матки и перерастяжения ее стенки.

4. План ведения родов до рождения первого плода роды вести выжидательно, внима­тельно наблюдать за состоянием роженицы, сердцебиением плодов и характером родовой деятельности. При намечающейся слабости родовых сил вовремя назначить стимулирующую терапию; сразу же после рождения первого плода необходимо уточнить членорасположение и сердцебиение второго плода, уточнить пред­лежащую часть. Если определяются продольное положение, яго­дичное предлежание плода, ясное, ритмичное сердцебиение, отсут­ствуют кровянистые выделения из половых органов, а также при удовлетворительном состоянии роженицы продолжать выжидатель­ное ведение родов, но не более 40—60 мин. При развившейся родо­вой деятельности роды принять по методу Цовьянова; если по прошествии 1 ч родовая деятельность не развивается, произвести искусственное вскрытие плодного пузыря и по показа­ниям (внутриутробная гипоксия плода) произвести экстракцию второго плода за ногу; третий период родов проводить с тщательной профилактикой возможного кровотечения.

Билет №3

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Перекрут кисты правого яичника. (месяц назад была диагностирована киста правого яичника).

2. Тактика ведения больной: хирургическое лечение – лапаротомия (вскрытие брюшной полости), цистотубовариоэктомия справа.

3. Дополнительная диспансеризация предусматривает привлечение следующих специалистов:

терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, хирурга, гинеколога.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Беременность первая, сроком 36 недель, преэклам­псия.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз преэк­лампсии: сильная боль в области желудка, рвота, головная боль и мелькание «мушек» перед глазами, значительные отеки на голенях и стопах. АД 160/90—160/100 мм.рт.ст., содержание белка в моче 4 г/л, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров.

Таким образом, признаки преэклампсии (боль в надчревье, го­ловная, нарушение зрения) возникли на фоне триады нефропатии (отеков, гипертензии, протеинурии).

3. Несмотря на то что при дифференциации преэклампсии от пищевой интоксикации отмечается общий для обоих состояний симп­том (боль в желудке), пищевой интоксикации не свойственны симп­томы, типичные для позднего токсикоза (отеки на голенях и стопах, повышенное АД, белок в моче, головная боль, нарушение зрения). Кроме того, заболевание отсутствовало у других членов семьи (му­жа и свекрови), что не характерно для пищевой интоксикации.

4. Ошибки, допущенные при ведении беременной и в родах: отказ больной от госпитализации из-за недостаточного понима­ния необходимости в стационарном лечении, опасностей и ослож­нений, угрожающих ее здоровью; неактивное проведение участковой акушеркой и врачом патро­нажа беременной на дому; диагностическая ошибка, допущенная фельдшером скорой по­мощи и врачом приемного отделения роддома, принявших преэклампсию (боль в желудке и рвота) за пищевую интоксикацию; неправильное и поздно начатое обследование больной, помешав­шее вовремя установить симптомы преэклампсии: значительные отеки на голенях и стопах, повышенное АД — 160/9—160/100 мм.рт.ст., содержание белка в моче — 4 г/л.