Билет №12

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Субмукозная миома матки. При выскабливании полости матки обнаружен подслизистый узел. Через 20 минут началось кровотечение из половых путей.

2. Тактика ведения больной: Оперативное лечение (удаление матки в экстренном порядке).

3. Больная данного возраста подлежит проведению дополнительной диспансеризации.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Срочные роды. Кровотечение в раннем послеродо­вом периоде. Разрыв шейки матки третьей степени.

2. Диагноз кровотечения в раннем послеродовом периоде уста­новлен на основании патологической кровопотери, составляющей 450 мл, и непрекращающегося кровотечения после выделения по­следа.

При осмотре с помощью влагалищных зеркал обнаружен раз­рыв шейки матки, доходящий до правой боковой части свода вла­галища.

3. Классификация разрывов шейки матки проводится в зависи­мости от тяжести повреждения тканей: первая степень — разрыв, захватывающий 1/3 длины шейки (1—2 см); вторая степень — раз­рыв захватывает 2/3 длины шейки (более 2 см, но не доходит до свода); третья степень — разрыв шейки доходит до свода влагали­ща и переходит на него.

4. Все разрывы шейки матки зашивают, причем это необходимо делать сразу же после осмотра и выявления разрыва. Швы накла­дывают узловатые, кетгутовые. Для зашивания шейку матки окончатыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят ее в сторону, противоположную разрыву. Сначала зашивают верхний угол разрыва, причем угловой шов накладывают на 1—1,5 см выше места разрыва. В некоторых случаях, даже при известном опыте, не удается наложить первый шов на вершину разрыва. Тогда, не теряя времени, накладывают первый шов там, где можно развер­нуться иглой, завязывают его и, натягивая за несрезанные концы лигатуры, идут выше до угла разрыва. Последующие швы накла­дывают в направлении к краю отверстия матки. Слизистую оболоч­ку шейки матки не прошивают. При размозжении краев раны их предварительно иссекают, что обеспечивает лучшее заживление раны.

Одновременно с остановкой кровотечения необходимо прово­дить переливание крови или кровезаменителей.

Билет №13

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: ДМК климактерического периода. Больной 46 лет, за последние годы трижды производили выскабливание слизистой матки по поводу ациклических кровотечений. Гистологически - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, медикаментозное лечение не проводила. Последнее выскабливание 7 месяцев назад.

2. Тактика ведения больной: Диагностическое выскабливание полости матки с последующим угнетением менструальной функции.

3. Больная данного возраста подлежит проведению дополнительной диспансеризации. Дополнительная диспансеризация предусматривает следующие исследования: клинические анализы крови и мочи, определение уровня холестеринемии, определение гликемии, ЭКГ, маммография (для женщин старше 40-55 лет 1 раз в 2 года).

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Срочные роды, второй период. Угроза разрыва мат­ки. Общеравномерносуженный таз, первая степень. Клинически узкий таз.

2. Об угрозе разрыва матки свидетельствует описанный в ис­тории родов роженицы Е. классический симптомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особен­но болезненным нижним сегментом; характерный симптом песоч­ных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянута контракционным кольцом); при влагалищном исследовании края отверстия матки отечны, дряблые, свободно свисают во влагалище; задержка мочеиспускания. Диагноз общеравномерносуженного та­за установлен с помощью наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что все размеры таза уменьшены на одинаковую (1 см) величину. Первая степень сужения таза установлена по ве­личине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном акушерском исследовании обнаружен положительный признак Генкеля — Вастена.

3. Механические причины, вызывающие разрыв матки, описаны Бандлем (1875), который пытался объяснить возникновение раз­рыва в родах механическим несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе (как в случае с роженицей Е.), неправильном предлежании головы (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей та­за и т. д. Если при наличии описанных механических препятствий развивается бурная родовая деятельность, нижний сегмент матки перерастягивается, в него постепенно перемещается плод, стенка не выдерживает и разрывается.

4. Лечение при угрозе разрыва матки должно носить экстрен­ный характер, так как матери угрожает смертельная опасность. Поэтому, как только установлена угроза разрыва матки, необхо­димо немедленно прекратить или ослабить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Ме­тоды родоразрешения зависят от акушерских условий.

Если плод живой и нет признаков инфекции, применяется кеса­рево сечение. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды заканчивают плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказано применять поворот плода на ножку и накладывать акушерские щипцы, так как эти попытки неизбежно ведут к разрыву матки.

После плодоразрушающих операций, независимо от того, само­стоятельно отделился послед или нет, обязательно производится ручное обследование полости матки. Роженицы с угрозой разрыва матки нетранспортабельны.

Лечение роженицы Е. с выраженной клинической картиной угрожающего разрыва матки следует продолжать немедленным прекращением родовой деятельности с помощью наркоза. После выключения родовой деятельности необходимо произвести кесаре­во сечение, для которого имеются условия: живой плод, отсутствие признаков инфекции (нормальная температура тела).

Для улучшения состояния плода перед операцией рекоменду­ется провести профилактику внутриутробной гипоксии плода.