Билет №21

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Рак шейки матки. Больная 54 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения, появившиеся 3 месяца назад.

2. Тактика ведения больной: Дополнительное обследование - расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией.

3. Больная данного возраста подлежит проведению дополнительной диспансеризации.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Срочные вторые роды, первый период, полное нож­ное предлежание, преждевременное отхождение околоплодных вод.

2. Данные акушерского исследования, подтверждающие нож­ное предлежание: высокое стояние дна матки (36 см), продольное положение плода, пальпирующаяся в области дна матки голова плода (крупная, плотная, округлая, баллотирующая часть плода), над входом в малый таз — крупная, мягковатая, неправильной фор­мы часть плода (тазовое предлежание), наиболее отчетливое про­слушивание сердцебиения плода выше пупка. При внутреннем ис­следовании во влагалище определяются обе ноги плода — полное ножное предлежание.

3. На данном этапе ведение родов консервативное:

а) внимательно наблюдать за состоянием плода;

б) провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

в) провести профилактику спазма шейки матки (ввести внутри­мышечно или подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 2 мл но-шпы);

г) роженицу положить на поперечную кровать и оказать ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании.

4. Метод ручного пособия по Цовьянову при ножном предлежа­нии основан на искусственном создании препятствия для рождения (выпадения) ног плода, так как они не способны расширить родо­вые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно могли пройти плечи и голова. Поэтому ноги плода задерживаются во влагалище прикрытой стерильной пеленкой ладонью руки, приложенной к наружным половым органам. При этом плод как бы садится на корточки (образуется смешанное ягодичное предлежание) и оказы­вает сильное давление на нервы крестцового сплетения, а это, в свою очередь, усиливает схватки и потуги и способствует раскры­тию отверстия матки. На полное раскрытие отверстия будет ука­зывать сильное выпячивание промежности напирающими ягодица­ми, зияние заднего прохода, высокое стояние контракционного кольца (на 4—5 см выше симфиза) и частые сильные потуги. Это значит, что противодействие продвижению ног плода надо прекра­щать и вести роды по правилам, принятым при тазовых предлежаниях.

Билет №22

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит. Больная жалуется на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость, повышение температуры до 38,8. В анамнезе воспаление придатков матки. Кожные покровы бледноватые, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В крови Нв-126 г/л, лейкоцитов 18х10х9 в 1 л, СОЭ-32мм/час. При влагалищном исследовании: матка не контурируется, справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации.

2. Тактика ведения больной: Оперативное лечение в экстренном порядке.

3. Больная данного возраста не подлежит проведению дополнительной диспансеризации.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Переношенная беременность сроком 42 недели. За­поздалые роды, первый период, головное предлежание. Крупный плод. Ожирение.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз у рожени­цы М.

Переношенная беременность сроком 42 недели подтверждает­ся диагнозом в направлении женской консультации и данными ис­следований: акушерского (большие окружность живота (114 см), высота стояния дна матки над лобком (37 см), предполагаемая масса плода (4218 г), голова) и влагалищного (плотные, массив­ные кости черепа, швы и роднички узкие, определяются с трудом).

Диагноз — запоздалые роды — установлен на основании того, что роды при переношенной беременности называются запоздалы­ми. Первый период родов подтверждается наличием схваток (по 30 с, через 8—10 мин), сглаженной шейкой, открытием отверстия матки на 2 пальца.

Головное предлежание установлено при наружном и внутрен­нем акушерском исследовании.

Крупный плод можно предположить, так как при наружном акушерском исследовании определена крупная голова, ориентиро­вочная масса плода по формуле Лебедева — 4218 г (она может оказаться немного меньшей в связи с толстым жировым скоплени­ем на передней брюшной стенке матери), Все эти данные превышают средние размеры доношенного плода.

Ожирение подтверждается данными общего обследования ро­женицы М.: при росте 156 см масса тела составляет 102 кг, перед­няя брюшная стенка имеет толстый слой подкожной клетчатки и жировые скопления.

3. План ведения родов у роженицы М. При запоздалых родах у повторнородящей М., у которой беременность не осложнена дру­гой акушерской патологией и самопроизвольно начались роды, целесообразно применить консервативное ведение родов с учетом профилактики возможных осложнений.

Для профилактики слабости родовых сил следует тщательно наблюдать за темпами родов, чтобы предотвратить или своевре­менно усилить родовую деятельность лекарственными стимулиру­ющими средствами.

Учитывая сравнительно большой процент перинатальной гибе­ли переношенных плодов, необходимо наблюдать за сердцебиени­ем плода, проводить профилактику внутриутробной гипоксии. При рождении ребенка оценить его состояние по шкале Апгар и обес­печить в неонатальном периоде ведение, сходное с ведением ре­бенка, имеющим внутричерепную родовую травму (максимальный покой, кормление сцеженным грудным молоком, оксигенотерапия, холод к голове и медикаментозное лечение по показаниям).

Чтобы предупредить излишнее беспокойство, страх перед за­тяжными родами и за судьбу ребенка, необходимо провести психо­терапию, разъяснив М., что роды у нее уже начались и при надоб­ности будут приняты меры к их ускорению и профилактике воз­можных осложнений.

В третьем периоде родов и после родов проводить профилакти­ку возможного кровотечения при помощи средств, стимулирующих мускулатуру матки (метилэргометрин, окситоцин и пр.).

4. Профилактика перенашивания беременности должна начи­наться при первом посещении беременной женской консультации, с выявления предпосылок для перенашивания (нарушение менстру­альной функции, позднее половое созревание, инфантилизм, пожи­лые и старые первородящие, расстройства эндокринной системы, особенно ожирение и т. п.). Эти женщины должны находиться на особом учете как беременные с факторами повышенного риска. В течение беременности их дополнительно витаминизируют (аскор­биновая кислота, витамины группы В, галаскорбин и т. д.), прово­дят физио-, психопрофилактическую подготовку к родам, наблю­дают за динамикой массы тела, состоянием всех органов и систем, составляют рацион питания.

В тех случаях, когда роды не наступают в срок (40 недель), необходимо направлять беременных в акушерский стационар для решения вопроса о методе родоразрешения.