Билет №8

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: Дисгенезия гонад. У больной 19 лет, аменорея. Вторичные половые признаки слабо выражены. Уровень гипофизарных гормонов повышен, яичниковых гормонов значительно снижен. При двуручном исследовании матка маленькая, придатки с обеих сторон не определяются.

2. Дополнительные методы обследования: консультация генетика, УЗИ гениталий, кариотипическое исследование.

3. Больная данного возраста подлежит проведению дополнительной диспансеризации.

Ситуационная задача № 2

1. Диагноз: Срочные первые роды, первый период. Общеравномерносуженный таз, II степень сужения.

2. Общеравномерносуженный таз у роженицы Р. установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что все наружные размеры таза уменьшены по сравнению с нор­мальными на одинаковую величину (на 3 см). В пользу общеравномерносуженного таза свидетельствуют также правильное те­лосложение и низкий рост (145 см) женщины, ромб Михаэлиса, вытянутый сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний — острые), окружность таза, равная 80 см (в норме — 85 см), боко­вая конъюгата — до 14 см (в норме 14,5—15 см).

Степень сужения таза устанавливается на основании размера истинной конъюгаты. У роженицы Р. истинная конъюгата равна 8 см, что соответствует II степени сужения таза.

3. При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева) как по­казателя толщины костей. Окружность запястья измеряется санти­метровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14—15 см, а толщина костей таза (лоб­кового симфиза и крестца) — 9 см, и для определения величины истинной конъюгаты надо из размера наружной конъюгаты вы­честь 9.

У женщин с тонкими костями окружность запястья бывает ме­нее 14 см, а толщина симфиза и крестца соответственно 8 см. При вычислении истинной конъюгаты у этих женщин надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 8 см. У женщин с толстыми, массивными костями окружность запястья больше 15 см, а для получения у них ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 10 см.

У роженицы Р. индекс Соловьева равен 14,5 см, значит, кости у нее нормальной толщины. Для определения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от величины наружной конъ­югаты — 17 см вычесть 9, тогда истинная конъюгата будет равна 8 см.

4. Прогноз родов зависит от степени сужения таза, клиническо­го соответствия между головой плода и тазом женщины и силы родовой деятельности. Учитывая II степень сужения таза у роже­ницы Р., отсутствие большого несоответствия между плодом и та­зом роженицы (плод некрупный, массой 2750 г, признак Генкеля — Вастена отрицательный), молодой (22 года) возраст первородящей, достаточно активную родовую деятельность (за 8 ч родовой дея­тельности шейка матки сгладилась, открытие отверстия матки на 3 пальца), удовлетворительное состояние роженицы и плода, це­лость плодного пузыря, правильное вставление головы плода, про­гноз родов можно считать хорошим, позволяющим проводить роды через естественные родовые пути.

Роды следует вести выжидательно, с активной профилактикой возможных осложнений. Для предупреждения раннего излития околоплодных вод роженице не разрешается вставать. Следует вести наблюдение за актив­ностью родовой деятельности, продвижением головы плода, моче­испусканием, не допуская переполнения мочевого пузыря, периоди­чески проводить профилактику гипоксии плода. Во втором периоде родов при угрозе разрыва промежности своевременно произвести перинео- или эпизиотомию.