15 Билет

Одышка - (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной.

Субъективная одышка бывает при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме.

Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительностью вдоха или выдоха.

При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe) - при воспалении легких, бронхогенном раке легкого, туберкулезе.

Одышка может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка:

1) при повышенной физической нагрузке;

2) в условиях гипертермии;

3) при чрезмерном психическом возбуждении (стрессе).

Патологическая одышка бывает при:

1) заболеваниях органов грудной клетки (легочная);

2) заболеваниях сердечно-сосудистой системы ССС (сердечная);

3) заболеваниях кроветворной системы (гематогенная);

4) заболеваниях ЦНС (неврогенная);

5) отравлении различными ядами.

Легочная одышка.

Причины:

1. Сужение просвета мелких бронхов (спазм, воспаление слизистой);

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей:

1) попадании инородных тел (фруктовые косточки);

2) разрастание опухоли.

3." Уменьшение дыхательной поверхности легких:

Пневмония, туберкулез, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (эксудитивный плеврит, гидроторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

" Недостаточной глубины дыхание

(поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных

мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагмит, острый

миозит, межреберная невралгия, перелом ребер), при резком повышении внутрибрюшного

давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности).

" Нарушении расширения и спадения легких в

результате фиброзных изменений легких и окостенения реберных хрящей.

" Слабость дыхательных мышц.

Различают три вида одышки по преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:

Инспираторную - затруднение и удлинение только фазы вдоха при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, глотки, гортани, трахей.

Экспираторную - затруднение и удлинение фазы выдоха, при сужении бронхов и бронхиол.

Смешанную - одновременное затруднение вдоха и выдоха, при значительном уменьшении поверхности легких, чем бы оно вызвано не было.

Стридорозное дыхание - шумное дыхание слышно на расстоянии, при резком сужении трахеи и крупного бронха (затрудняется не только вдох, но и выдох).

При бронхиальной астме (спазм гладких мышц) - экспираторная одышка. Наиболее тяжелая форма одышки называется удушьем (асфиксия). Удушья, возникающие в виде внезапного приступа - астма. Бронхиальная астма - затруднен выдох, сердечная астма (отек легких) - затруднен вдох.

Ритм дыхания.

синхронность дыхания и деятельности сердца 1:4;

соотношение между длительностью выдоха и вдоха - в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха.

Патологические типы дыхания:

1) Дыхание Грокка;

2) Дыхание Чейн-Стокса (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, тяжелые интоксикации);

3) Дыхание Биотта (менингит, агональное состояние);

4) Дыхание Куссмауля (глубокая кома, диабетическая кома).

Глубина дыхания (300 мл). Зависит от количества воздуха, которое поступает в легкие:

o обычное;

o глубокое;

o поверхностное;

**

Перкуссия печени по Курлову.

1-й размер. По правой срединно-ключичной линии (N 9-11 см)

2-й размер. По передней срединной линии (N 7-9 см)

3-й размер. По краю реберной дуги (N 6-8 см)

1. Перкутируем по правой срединно-ключичной линии от ясного легочного звука со 2-3 межреберья вниз до притупления - 1-ая точка. Перкутируем от пупочной линии вверх по правой срединно-ключичной линии - 2-ая точка.

2. 3-ая точка - основание мечевидного отростка грудины.

4-ая точка - перкуссия от пупочной линии до срединной линии. Второй размер.

3. По левой реберной дуге до притупления - 5-ая точка.

Третий размер от 5-ой точки до основания мечевидного отростка грудины.

Смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, плеврит эксудативный).

Печень увеличена при:

1. гепатитах, циррозах, опухоли, НК.

2. Уменьшена при дистрофии печени, атрофическом циррозе печени.

При пальпации печень здорового человека имеет мягкую консистенцию. При гепатитах и НК она более плотная. Особенно плотна печень при циррозе (край острый, поверхность ровная).

Опухоли, метастазы в печени, эхинококковое поражение, амилоидоз - поверхность печени грубобугристая, нижний край неровный.

***

Анафилактический шок 6 симптомокомплекс остро возникающих общих тя елых

проявлени& аллергических реак!и& немедленного типа, в основном характеризующи&ся

начальным возбу дением и последующим угнетением $унк!и& s-:, бронхоспазмом,

резко& артериально& гипотензие&.

Cтиология ана$илактического "ока в настоящее время

изучена достаточно хоро"о. )ричино& его возникновения является повторное попадание

в организм веществ, способных вызвать #при первоначальном их поступлении% состояние

сенсибилиза!ии. gаще всего к ним относятся лекарственные препаратыL пени!иллин,

стрептоми!ин и некоторые другие антибиотики, новокаин, витамины группы .,

суль$аниламидные препараты 6 вак!ины, сыворотки, экстракты пыль!ы некоторых

растени& и т. д. .а но отметить, что ана$илактически& "ок мо ет возникнуть при

повторном введении ничто но малых доз применяв"егося ранее препарата #например,

при внутрико ном введении всего ли"ь нескольких едини! де&ствия пени!иллина при

проведении диагностическо& пробы для выявления у больного аллергии или при

применении для инdек!и& других лекарств "при!а, стерилизовав"егося вместе со

"при!ами и иглами, которыми другим больным вводили пени!иллин%. 0 ли!, склонных к

ана$илактическому "оку, нередко при тщательном расспросе удается установить наличие

в про"лом тех или иных аллергических реак!и&. 'бычно ана$илактически& "ок

возникает при парентеральном введении лекарств, но мо ет развиться и при попадании

их на слизистые оболочки. . некоторых случаях ана$илактически& "ок возникает от

укуса насекомых.

)атогенез ана$илактического "ока заключается в сенсибилиза!ии организма при

первичном попадании в него антигена #лекарственного препарата, вак!ины и т.д.%,

выработке антител, часть которых $иксируется на различных клетках ткане&. )ри

повторном попадании в организм этого е вещества происходит реак!ия с образованием

комплекса антиген6антитело. )ри этом из клеток в кровь поступают в боль"ом

количестве биологически активные веществаL гистамин, брадикинин, серотонин и др.,

которые сразу проявляют свое многообразное де&ствие на различные органы и системы,

вызывая спазм гладко& мускулатуры и повы"ение прони!аемости сосудисто& стенки.

:оединение антигена с !иркулирующими антителами ведет к активиза!ии комплемента и

образованию ана$илатоксина. )ри атопии #наследственно& $орме аллергии,

характеризующе&ся вро денным наличием у больных антител к определенным

антигенам% ана$илактически& "ок мо ет вызвать и первое попадание данного антигена в

организм.

Кл,2,7.%/а- /а(',2а. . разных случаях имеются как основные общие черты,

перечисленные вы"е, позволяющие выделить этот синдром и отличить его от других

аллергических реак!и&, так и определенные особенности. Как указывалось,

ана$илактически& "ок возникает и развивается очень быстро 6 через несколько секунд

или минут #до получаса% после попадания в организм аллергена.

)ервыми симптомами обычно бывают головокру ение, головная боль, чувство страха,

беспоко&ство, холодны& пот, оды"ка, ощущение стеснения в груди, приступ ка"ля. .

некоторых случаях одновременно появляются ко ны& зуд, уртикарные высыпания,

аллергические реак!ии #отеки%, тахикардия, боли в ивоте, рвота, понос, нередки

судороги. . дальне&"ем могут быстро развиваться отек гортани и ас$иксия,

прогрессирующая артериальная гипотензия, отек и внутренние кровотечения #особенно

опасны кровоизлияния в головно& мозг%. . тя елых случаях больно& быстро впадает в

бессознательное состояние, что является одним из неблагоприятных прогностических

признаков.

-есмотря на многообразие клиническо& картины ана$илактического "ока, диагноз его

в боль"инстве случаев нетруденL основным диагностическим признаком является

развитие "окового состояния вслед за введением #или у е во время введения% больному

лекарственного вещества, к которому у него имеется индивидуальная повы"енная

чувствительность. 'бычное детальное обследование больного в таких случаях становится

у е невозмо ным. -еобходимо проведение экстренных мер для выведения больного из

"окового состояния, а у е затем врач будет иметь время для уточнения диагноза.

)рогноз при ана$илактическом "оке всегда остается серьезным. :мерть мо ет

наступить в течение бли а&"их минут или часов от ас$иксии, сердечно9сосудисто&

недостаточности, необратимого пора ения изненно ва ных органов, которое мо ет

возникнуть и слу ить причино& смерти больного и в более поздние сроки #в первые

несколько дне& после возде&ствия $актора, вызвав"его ана$илактически& "ок%.

*щательное врачебное наблюдение и обследование больного с использованием

непосредственных, лабораторных и инструментальных методов исследования #круг

последних определяется показаниями% позволяют на ранне& стадии ана$илактического

"ока установить наличие пора ения тех или иных органов.

-еобходимо постараться прекратить поступление аллергена в организм

#например, нало ить гут на конечность, в которую вводили лекарственное средство или

где располагалось место укуса насекомого, ввести раствор адреналина как

сосудосу ивающего вещества, препятствующего поступлению из ткане& в кровь

аллергена%, одновременно ввести антигистаминные препараты #димедрол, супрастин и т.

д.%, глюкокортикоидные гормоны и их аналоги #преднизолон и др.%, оказывающие

выра енное антиаллергическое и противовоспалительное де&ствие. . зависимости от

особенносте& ка дого конкретного случая проводят симптоматическое лечение,

включающее оксигенотерапию, введение сердечных гликозидов, ангиотонических средств

и т. д.

П( =,ла/',/а ана$илактического "ока заключается пре де всего в тщательном

сборе аллергологического анамнеза, т. е. выяснении, на какие лекарственные препараты у

больного были аллергические реак!ии рань"е, наличия атопии, т. е. наследственно&

предрасполо енности к аллергическим реак!иям. /мея эти сведения, врач не назначает

лекарств, к которым возмо на аллергия. . про!едурном кабинете, где производятся

инdек!ии лекарственных средств, дол ен быть набор препаратов и инструментария,

необходимых для выведения больного из ана$илактического "ока.

АЛЛЕРГИ$ЕСКИЙ ОТЕК

Аллергический отек #NUVUMT TiiUOoXwQM] син.L ангионевротически& отек, отек Квинке%

6 приступы преходящего отека ко и, подко но& клетчатки и слизистых оболочек.

(ллергически& отек представляет собо& одну из $орм

аллергических реак!и& на различные аллергены. 'н встречается одинаково часто у

му чин и енщин, причем преимущественного молодого и среднего возраста. .

патогенезе синдрома основное место занимают сосудистые реак!ии, в первую очередь

повы"енная прони!аемость сосудисто& стенки.

(нгионевротически& отек развивается остро, через несколько

минут или секунд после начала де&ствия аллергена, обычно без предвестников. gаще

всего возникает ограниченны& отек губ, щек, вокруг глаз, ре е встречается аллергически&

отек друго& локализа!ии #отек гортани, елудка и т. д.%. 5лительность отека колеблется

от нескольких минут до нескольких часов. Aазмеры отека различны, но редко превы"ают

размеры ладони. .озмо ны повторные приступы аллергического #ангионевротического%

отека, причем нередко то& е локализа!ии.

cаключается во внутривенном введении 13F раствора глюконата каль!ия,

применении антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гор монов

****

ГТ ЛЖ - увеличина величина и продолжительность Р особенно в 1 и2 отведениях смещение оси вправо, высокий R, выраженный S.

ГТ ПЖ - Р максимальна в 3 отв предсердный вектор отклонен вправо.

Q Глубокий - ГТ межжел перегородки.