24 Билет

Болевой, Мочеотдилительный, С гипертензии

**

Ритм тонов определяется двумя факторами:

1) правильным чередованием сердечных циклов;

2) правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле.

У здорового человека сердечные циклы следует регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации.

Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия - это преждевременное сокращение желудочков.

При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме. При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.

Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы.

Усиление физиологического третьего и четвертого тонов.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П. Образцов дал ему образное определение "ритм галопа - это крик сердца о помощи".

Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем - четвертом межреберьи слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. Выслушивается он лучше при непосредственной аускультации и дополнительный тон скорее воспринимается как щелчок.

По времени появления различают три вида ритма галопа:

1. Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический III тон.

2. Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III и IV тоны сердца сливаются в дополнительный тон.

3. Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IV тон.

Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом их быстрое наполнение кровью в начале сопровождается быстрым их растяжением и появлением добавочного тона в начале диастолы.

Пресистолический ритм галопа патологический IV тон, обусловлен прежде всего, повышением КДДЖ (конечное диастолическое давление в желудочке), в результате резкого понижения тонуса миокарда желудочков при усиленном сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Мезодиастолический ритм галопа возникает у больных с тяжелыми поражениями миокарда в сочетании с тахикардией и при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В этих случаях третий и четвертый тоны усиливаются, наслаиваются друг на друга и выслушиваются в середине диастолы.

***

Астма – это хроническое воспаление дыхательных путей, проявляющееся обратимой обструкцией и повышенной чувствительностью трахеи и бронхов к внешним стимулам.

Слово «бронхиальная» ушло из номенклату-ры, т.к. другой астмы в МКБ Х не имеется.

Ключевых слов в определении понятия «астма» три: воспаление,

гиперреактивность,

обструкция.

Классификация бронхиальной астмы (БА) Федосеев Г.Б., 1982:

1. Предастма – общее состояние с угрозой возникновения БА

Включает:

вазомоторные расстройства слизистой оболочки

дыхательных путей (риниты, фарингиты);

2) острый и хронический бронхит

3) острая и хроническая пневмония особенно с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии

2. Клинически оформленная БА – состояние, которое отмечается даже после одного приступа удушья или после астматического статуса.

Формы бронхиальной астмы:

- иммунологическая

неиммунологическая

Клинико-патогенетические варианты

бронхиальной астмы:

1) атопический

2) инфекционно-зависимый

3) аутоиммунный

4) дисгормональный

5) нервно-психический

б) выраженный адренергический дисбаланс

7) первично измененная реактивность бронхов

8) холинергический

9) инсулинзависимый

Степени тяжести бронхиальной астмы (вне обострения):

1. БА легкого интермиттирующего (эпизодического) течения

2. БА легкого персистирующего течения

3. БА средней тяжести

4. БА тяжелого течения

Фазы бронхиальной астмы:

1) Обострение

2) Затихающее обострение

3) Ремиссии

Осложнения

I. Легочные:

1) эмфизема легких

2) дыхательная недостаточность

3) ателектаз

4) пневмоторакс

II. Внелегочные:

“легочное сердце” (компенсированное и

декомненсированное)

2) дистрофия миокарда

3) сердечная недостаточность (СН)

Клиника.

В развитии приступа выделяют 3 периода:

I период — предвестников

II период — разгара (удушья)

III период — обратного развития

Астматический статус

Три стадии:

1. относительной компенсации

2. “немого легкого”

3. гипоксическая и гиперкапническая кома

1-я стадия:

глюкокортикоиды

инфузионная терапия

увлажненный кислород

бронхолитики (эуфиллин 16-20 мл 2,4% раствора в/в)

препараты, разжижающие мокроту

ИВЛ

исключить введение симпатомиметиков!

2-я стадия:

глюкортикоиды

коррекция ацидоза под контролем РН крови

лаваж (через бронхоскоп разжижение и отсасывание мокроты, перевод на ИВЛ обязательно!!)

3-я стадия:

ИВЛ: гормоны до 1000 мг в сутки, инфузионная терапия 3-4 л, гепарин, реополиглюкин

****

ГЛИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА (ГК)

При СД ГК развивается значительно чаще, чем ДК. Практически у каждого больного, получающего инсулин, отмечается гипогликемические состояния, чаще при длительных перерывах в приеме пищи, значительно реже гипогликемии отмечаются у больных, принимающих пероральные сахароснижаюие препараты.

Гипогликемия - состояние организма при снижении сахара крови ниже 60 мг%.

При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга. Углеводы - основной источник энергии мозга.

Появление гипогликемии - результат реакции ЦНС на снижение сахара крови и угнетение обмена веществ головного мозга. Первым на недостаток сахара реагирует кора мозга и мозжечок, затем следует реакция подкорково-диэнцефальных структур и лишь в терминальной стадии гипогликемии процесс захватывает продолговатый мозг с его жизненными центрами.

Чувствительность ЦНС у одних больных 2,75-2,2 ммоль/л (50-40 мг%), у других до 1,1 ммоль/л (20 мг%) и ниже.

При КАК при резком снижении гликемии и на высоких цифрах отмечается гипогликемия с 22,2 до 11,1 ммоль/л (с 400 до 200 мг%).

Наиболее часто гипогликемические состояния развиваются при наличии жировой инфильтрации печени.

Гипогликемия развивается внезапно. При легкой начальной гипогликемии больной ощущает чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головную боль, чувство голода, появляется потливость, сердцебиение, общая слабость. Это состояние легко устранимо введением легкоусвояемых углеводов (1-2 куска сахара, 1-2 чайные ложки меда или варенья, 25-35 граммов белого хлеба, 100 гр. 20% раствора глюкозы). Поэтому каждый больной СД должен иметь при себе несколько кусочков сахара на случай гипогликемии. В более тяжелых случаях перечисленные симптомы нарастают. Больные возбуждены, нередко агрессивны (выражаются нецензурными словами). Сознание спутано. Появляются судороги различных групп мышц, судороги в области мышц лица - тризм, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Нередко возникает положительный симптом Бабинского. Зрачки широкие. Тонус глазных яблок нормален. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание нормальное.

Пульс нормален или учащен.

Без необходимых лечебных мероприятий развивается глубокая кома (арефлексия, понижение температуры тела, адинамия, прекращение потоотделения и судороги, тахикардия).

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный.

Без лечения возможен летальный исход. Неотложная терапия гипогликемических состояний должна быть срочной:

- струйное введение в вену 40-100 мл 40% раствора глюкозы;

- Sol.Glucosaе 5% - 500 мл в/в + глюкагон 1-2 мл в/в или в/м;

- Sol.Adrenalini 0,1% - 0,5-1,0 мл п/к

- Гидрокартизон 150-200 мг в/в или преднизолон 30 мг, затем 4 р.в сутки

- Кокарбоксилаза 100 мг, аскорбиновая кислота 5% - 5,0.

- Магния сульфат 25% - 5-10 мл для профилактики отека мозга

- Маннитол 15% или 20% 0,5-1 г/кг массы тела.