33 Билет

а bb курсе студенты впервые приходят в бол#ницу и вступают в непосредственный кон-

такт с бол#ными. ' перво!о *а!а на врачебном попри.е, для то!о чтобы после окончания инсти-

тута стат# хоро*ими врачами, студентам необходимо овладет# очен# сло$ной и ва$ной наукой

взаимоотно*ений с бол#ными, цел# которой & выздоровление бол#но!о. Pто не тол#ко наука, но

и врачебный талант, врачебное чут#е. )дес# нет об.их, стро!о заданных раз и навсе!да правил, по-

скол#ку ка$дый бол#ной из-за особенностей свое!о заболевания, образования, интеллекта, кон-

кретных условий Aусталост#, неприятности, радост#, раздра$ениеB требует особо!о подхода и

такта.

,аука о взаимоотно*ениях врача и бол#но!о, о дол!е и обязанностях врача носит название

врачебно! деонтологии Aот !реч. [TW], [TW]YW^ & дол$ное, cW\W^ & учениеB. 'едицинску#

деонтологи# мо$но так$е определит# как совокупност# Gтических норм выполнения меди-

цинскими работниками своих профессионал#ных обязанностей.

Представления о нравственном облике и профессионал#ном дол!е врача на протя$ении

про*ед*их столетий менялис# в зависимости от социал#но-Gкономических и классовых отно*е-

ний, политическо!о строя, уровня развития национал#ной кул#туры, наличия определенных рели-

!иозных традиций и дру!их факторов. -днако среди бол#*инства врачей наиболее передовые

представители Gтой профессии видели свой дол! в слу$ении народу, в оказании бескорыстной по-

мо.и бол#ному человеку. 7но!о таких ярких примеров мы находим в истории отечественной ме-

дицины. >Профессия врача & Gто подви!. -на требует самоотвер$ения, чистоты ду*и и чистоты

помыслов. ,е всякий способен на GтоE, & писал 0. П. Dехов. Профессия врача & Gто напря$ен-

ный труд, бессонные ночи, Gто мучител#ные пере$ивания, сомнения, терпение и самообладание.

Врач дол$ен в любое время, ко!да Gто потребуется, прийти на помо.# бол#ному. "сли в отделе-

нии ест# тя$елобол#ной, настоя.ий врач остается с ним и после рабоче!о дня, приез$ает в клини-

ку вечером, ноч#ю, в свой выходной ден#, чтобы помоч#, если бол#ному стало ху$е, не перекла-

дывая ответственност# за е!о здоров#е на де$урно!о врача.

9ак часто мы слы*им по радио, читаем в !азетах, что врачи далеких поселков, строител#-

ных бри!ад, !еоло!оразведочных партий в сту$у и пур!у, до$д# и зной, невзирая на усталост#,

идут за мно!о километров на вызов к бол#ному, нередко $ертвуя своим здоров#ем и да$е $изн#ю,

ставят Gксперименты на себе, пытаяс# выяснит# особенности течения или распространения неко-

торых заболеваний, идут добровол#но на бор#бу с Gпидемиями тя$елых инфекционных заболева-

ний. Hак, русский врач '. '. 0ндриевский, ставя опыт на себе, доказал инфекционную природу си-

бирской язвы. 8. '. 'амойлович зара$ал себя чумой, пытаяс# найти средства ее излечения. Вели-

кий подви! совер*или отечественные врачи в трудные !оды !ра$данской и Великой -течествен-

ной войнd

Профессия врача & подви!, и Gто поло$ение дол$ен усвоит# ка$дый студент, с само!о на-

чала !отовя себя к Gтой очен# неле!кой, полной трево! и пере$иваний работе, даю.ей в ито!е та-

кое !лубокое удовлетворение Aв случае постановки правил#но!о диа!ноза, выздоровления бол#но-

!оB, какое вряд ли мо$ет дат# какая-либо дру!ая профессия.

<спех лечения в значител#ной мере определяется авторитетом врача. Pтот авторитет осно-

вывается не тол#ко на личном самоотвер$енном труде, но и на !лубоких знаниях+ авторитетный

врач & Gто пре$де все!о знаю.ий врач. 2иппократ подчеркивал, что тол#ко сер#езное обучение

является основой успе*ной деятел#ности врача, и >сюда $е необходимо е.е присоединит# мно!о-

летнее приле$ание, чтобы учение, укоренив*ис# прочно и !лубоко, принесло зрелые плодыE.

>Dтобы быт# хоро*им врачом, & писал ,. ;. Dистович, & необходима непрерывная, неутомимая

работа, и тол#ко врач, делаю.ий все от не!о завися.ее, чтобы быт# на высоте современно!о уров-

ня медицины, мо$ет считат# себя добросовестно исполняю.им свой дол!. -дним из основных

деонтоло!ических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к

совер*енствованию своих знаний и профессионал#но!о искусства. Kоро*ий врач дол$ен знат#

все новей*ие дости$ения медицины, постоянно читат# новые кни!и и медицинские $урналы по

своему профилю, посе.ат# заседания научных медицинских об.еств, конференции, активно

участвоват# в них, быт# хоро*о осведомленным в сме$ных дисциплинах.

0вторитет врача в значител#ной степени основывается на е!о отно*ении к бол#ному, чут-

кости, участии. Kоро*о известно, что равноду*ие врача сни$ает доверие к нему бол#но!о и мо-

$ет резко сказат#ся на ходе заболевания. "сли $е врач пол#зуется бол#*им авторитетом и ува$е-

нием, если бол#ной видит участие с е!о стороны, $ивое $елание помоч#, избавит# от страданий,

то нередко лечение оказывается !ораздо более Gффективным, чем при тех $е назначениях у врача,

которому бол#ной не доверяет. >...Врач мо$ет обладат# !ромадными распознавател#ными талан-

тами, умет# улавливат# тонкие детали своих назначений, и все Gто остается бесплодным, если у

не!о нет способности покорят# и подчинят# себе ду*у бол#но!оE, & писал В. В. Вересаев. Pто от-

но*ение, которое подразумевает не обязанност#, а действител#ное участие, сострадание и $ела-

ние помоч# ему, бол#ной дол$ен чувствоват# во всех звен#ях медицинской слу$бы, начиная с

ре!истратора в поликлинике, к которому бол#ной обра.ается с прос#бой найти ему амбулаторную

карту, санитарки, медицинской сестры и кончая врачом как непосредственным >вер*ителемE е!о

суд#бы, помо.ником в бор#бе с болезн#ю. 2рубое слово, проявление торопливости, равноду*ие

во время врачебно!о осмотра и раз!овора с бол#ным ино!да !лубоко е!о ранят, оставляют тя$елый

осадок, что, несомненно, мо$ет сказат#ся на резул#татах лечения.

,а врачебном приеме или обходе врач дол$ен проявит# участие к бол#ному, подробно

расспросит# е!о о характере $алоб, начале и развитии заболевания, не отвлекат#ся во время вра-

чебно!о приема на телефонные звонки, посторонние занятия и раз!оворы. Iол#ной то!да будет

свободнее себя чувствоват# и бол#*е расска$ет врачу о своем заболевании и о себе, а ино!да со-

об.ит сведения лично!о и интимно!о характера, необходимые для полно!о представления о забо-

левании и е!о причинах, о чем из-за изли*ней застенчивости он в дру!ом случае предпочел бы

умолчат#. Pто $е поло$ение относится и к студентам во время курирования бол#ных. "сли бол#-

ные видят, что студенты при*ли на занятия непод!отовленными, ведут себя несер#езно, то не-

редко ме$ду ними не возникает дол$но!о контакта, а Gто сни$ает Gффективност# занятия и неред-

ко затрудняет контакт бол#ных со следую.ими !руппами студентов.

'оставив представление о характере заболевания на основе клинических данных и ре-

зул#татов обследования, врач дол$ен успокоит# бол#но!о, поднят# е!о дух, сооб.ит# о появляю-

.ихся бла!оприятных признаках Aсни$ение температуры, нормализация пул#са, улуч*ение аппе-

тита и пр.B и в то $е время не останавливат#ся на тя$елых, небла!оприятных симптомах. В неко-

торых случаях полезно сравнит# данное заболевание с дру!им, более тя$елым, и на основании

Gто!о сравнения заставит# бол#но!о поверит#, что е!о болезн# не является такой тя$елой. (но!да полезно переключит# внимание бол#но!о с одно!о симптома на дру!ой, отсутствую.ий в данном

случае. Pто заставляет бол#но!о нескол#ко отвлеч#ся от постоянных мыслей о своих о.у.ениях.

,апример, если сказат#, что хотя оды*ка Aпри сердечной декомпенсацииB остается, но совсем нет

ка*ля, и Gто бла!оприятный симптом, настроение бол#но!о мо$ет улуч*ит#ся. При удачном вну-

*ении бол#ной некоторое время не будет сосредоточиват#ся на основных симптомах болезни, что

мо$ет на Gтот период снят# у!нетение и повысит# $изненный тонус. 2. 0. )ахар#ин указывал+

>'ледует помнит#, что бол#ные вооб.е, за редчай*им исключением, находятся в у!нетенном на-

строении духа. 8ля само!о успеха лечения врач дол$ен ободрят# бол#но!о, обнаде$ит# выздоров-

лением. (но!да такое мотивированное обнаде$ивание сразу дает бол#ному сон, которо!о не было,

а, конечно, нече!о об%яснят#, что значит спокойный сон для отправления нервной системы, а сле-

довател#но, и для все!о ор!анизмаE. Вместе с тем задача врача не в том, чтобы умалит# сер#ез-

ност# заболевания, а в том, чтобы во всех случаях Aда$е при заведомо плохом про!нозеB убедит#

бол#но!о в реал#ной возмо$ности излечения, своей беседой принести уте*ение, рассеят# отчая-

ние.

Выписывая рецепты и давая медицинские советы, врач дол$ен подробно об%яснит# время,

порядок, способ приема лекарств и т. д. ,еправил#ный прием лекарственных средств мо$ет не

тол#ко не дат# ну$но!о Gффекта Aвя$у.ие средства, например нитрат висмута основно!о, обычно

назначаются до еды, чтобы препарат подействовал на слизистую оболочку $елудка, и т. д.B, но

да$е причинит# вред Aприем ацетилсалициловой кислоты, индометацина и некоторых дру!их пре-

паратов рекомендуется в измел#ченном виде после еды, а не в таблетках, так как в последнем слу-

чае Gто мо$ет способствоват# образованию язвы $елудкаB. "сли бол#ной видит, что врач сам се-

р#езно относится к назначениям, он бол#*е верит в них, и нередко они луч*е помо!ают. Вед# не-

даром !оворят, что вера в силы и знания врача, вера в успех лечения & сер#езный *а! к победе

над болезн#ю. Выдаю.ийся русский психиатр В. 7. Iехтерев писал+ >"сли бол#ному после бесе-

ды с врачом не становится ле!че & Gто не врачE. В любую минуту, в любой трудный час врач дол-

$ен сохранят# уверенност# и вну*ат# ее бол#ному и окру$аю.ему медицинскому персоналу

A>смятение врача !ибел#ноEB, что особенно ва$но в неотло$ных случаях Aострый инфаркт миокар-

да, сердечная астма, непредвиденные осло$нения во время операции и т. д.B. ( Gтой твердости и

уверенности, базирую.ихся не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте, студент так$е дол-

$ен учит#ся у своих стар*их товари.ей.

В раз!оворе с бол#ными или колле!ами у постели бол#но!о врач дол$ен избе!ат# примене-

ния непонятных для бол#но!о слов и медицинских терминов, которые мо!ут быт# превратно, в не-

!ативном плане, им истолкованы. (но!да бывает, что в порыве >диа!ностическо!о азартаE врач

или студент у постели бол#но!о обронит неосторо$ное слово, которое мо$ет посеят# трево!у в

мыслях бол#но!о, ли*ит# е!о сна, аппетита, ухуд*ит# е!о состояние. -б Gтом студенты дол$ны

все!да помнит#, тем более что нередко бол#ные, стесняяс# спросит# о своей болезни у врача или

подозревая, что он скрывает истинное поло$ение, пытаются выяснит# интересую.ие их вопросы

у студентов. -твечат# на вопрос бол#но!о ну$но, но предварител#но т.ател#но обдумав, что ему

мо$но сказат#. "сли $е студент сам не мо$ет найти правил#ное ре*ение, то луч*е под каким-

либо предло!ом выйти из палаты и посоветоват#ся с леча.им врачом. 'ледует помнит#, что при

сер#езных заболеваниях и наличии необратимых изменений в ор!анизме Aрак с мно$ественными

метастазами, тя$елый порок сердца, необратимое пора$ение печени, почек и т. д.B бол#ному не

следует !оворит# правду, так как он надеется на бла!оприятный исход. ( Gту наде$ду да$е в са-

мых тя$елых случаях врач обязан в не!о вселит#.

Врачебная работа неразрывно связана с исследовател#ской. Процесс постановки диа!ноза

представляет собой научный поиск. ,азначение лекарств и контрол# за их действием, замена пре-

паратов и подбор наиболее Gффективных для данно!о бол#но!о в ка$дом конкретном случае тре-

буют индивидуал#но!о подхода и включают Gлемент научно!о исследования. В. 0. 7анассеин пи-

сал+ >Kоро*ий врач & все!да исследовател#. -н исследовател# если не в лаборатории, то у посте-

ли бол#но!оE. ПоGтому $елател#но, чтобы за время обучения в институте студент приобрел так$е

исследовател#ский навык, участвуя в работе научно!о студенческо!о об.ества. Pто помо$ет ему

в дал#ней*ем, да$е если на протя$ении всей своей $изни он будет занят не исследовател#ской

работой, а практической.,ачиная работу в клинике, студенты дол$ны помнит#, что первое впечатление на бол#но!о

производит вне*ний вид врача. 1юбая неопрятност# в оде$де, недостаточно чистый халат, плохо

вымытые руки врача оставляют у бол#но!о неприятный осадок, что в известной степени сни$ает

авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекции студенты не дол$ны забыват#, что они

у$е в какой-то степени врачи, им нел#зя занимат#ся в отделении посторонними делами, устраи-

ват# *умные обсу$дения. 9 тому $е *ум, !ромкие раз!оворы в палатах и коридоре отделения

беспокоят бол#ных. В лечебных учре$дениях вся ор!анизация работы и обстановка дол$ны обес-

печиват# бол#ным хоро*ее настроение, покой и отдых Aлечебно-охранител#ный ре$имB, что

укрепляет их нервную систему. 'ледует помнит#, что бол#ные обра.ают внимание на то, как сам

врач относится к рекомендациям, которые он дает. ,апример, если врач советует бол#ному пре-

кратит# курение, а сам во время приема окру$ен облаком табачно!о дыма, е!о советы, естествен-

но, не будут приняты всер#ез.

Врачебная деонтоло!ия включает необходимост# сохранения врачебной тайны. Все сведе-

ния о бол#ном, характере заболевания и т. д. врач дол$ен дер$ат# в тайне, иначе он мо$ет повре-

дит# бол#ному, причинив ему морал#ный, а в некоторых случаях и материал#ный у.ерб. Pто тре-

бование не включает, однако, случаев, ко!да сохранение врачебной тайны мо$ет причинит# вред

окру$аю.им. ,апример, если человек болен инфекционной болезн#ю, е!о необходимо !оспитали-

зироват# как для лечения, так и в целях изоляции, о!раничения распространения инфекции, а

окру$аю.их е!о лиц в ряде случаев ну$но поставит# в известност# о характере заболевания в це-

лях более стро!о!о соблюдения ими санитарно-!и!иенических требований и своевременно!о выяв-

ления новых вспы*ек болезни.

Вопросы врачебной деонтоло!ии так$е тесно соприкасаются с профессионал#ной Gтикой.

7е$ду врачами отно*ения дол$ны быт# действител#но товари.ескими, основыват#ся на взаим-

ной поддер$ке и помо.и для бла!а бол#но!о. -днако ино!да низкий уровен# квалификации врач

стремится замаскироват# самоуверенност#ю и апломбом. Встречаются случаи, ко!да врач, пытаяс#

создат# себе видимый авторитет в !лазах бол#но!о, без особых оснований отвер!ает, нередко в

недостаточно тактичной форме, предписания дру!о!о врача и делает свои назначения, принципи-

ал#но от них не отличаю.иеся. Hакой врач не понимает, что тем самым он подрывает и свой авто-

ритет, а !лавное, веру бол#но!о в медицину A>если тот врач назначил не те лекарства, то !де !аран-

тия, что Gтот выписал именно те мо$ет быт#, и он о*ибаетсяOEB. "сли врач обнару$ил о*ибку

или неточност# в назначениях свое!о колле!и, он мо$ет и дол$ен их исправит#, однако в такой

форме, чтобы не подорват# у бол#но!о веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной Gти-

ки с само!о начала своей работы дол$ны усвоит# и студенты & буду.ие врачи.

**

Топографическая - Высота стояния - 3-4см от подключичной ямки к сосй отр. сзади над остью и к С7.Ширина полей Кренинга, на середине трапецевидной мышцы медиально = 0,5-1,0, в норме = 5-8. ниж границы : окологр=6мр, ср кл= 6р, пер под = 7р, ср под = 8р, зад под = 9р, лоп = 10р, околопозв = 11позвонок. Экскурсия = 6-8см

***

Лекция "гипертоническая болезнь"

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония) ". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии

*Реноваскулярная АГ-Инфузионная ренография

Сцинциграфия почек

Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах

Аортография

Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен

*Гломерулонефрит-Проба Реберга, суточная потеря белка

Биопсия почки

*Хронический пиелонефрит-Инфузионная урография

Посевы мочи

*Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)-Пробы с гипотиазидом и верошпироном

Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

Компьютерная томография надпочечников, МРТ

Категория АДс (мм рт. ст.) Адд (мм. рт. ст.)

Оптимальное <120 <80

Нормальное <130 <85

Высокое нормальное 130-139 85-89

АГ 1 степени 140-159 90-99

АГ 2 степени 160-179 100-109

АГ 3 степени >180 >110

Изолированная систолическая гипертензия >140 <90

Критерии стратификации риска

Факторы риска

Основные

1) Мужчины>55 лет

2) Женщины> 65 лет

3) Курение

4) Холестерин>6,5 ммоль/л

5) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет)

6) Сахарный диабет

Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

1) Снижение ХС-ЛВП

2) Повышение ХС-ЛНП

3) Микроальбуминурия при диабете

4) Нарушение толерантности к глюкозе

5) Ожирение

6) Малоподвижный образ жизни

7) Повышение фибриногена

8) Социально-экономическая группа риска

Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)

1) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)

2) Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл

3) Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки

4) Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)

Церебро-васкулярные заболевания

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл

Сосудистые заболевания

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

Геморрагии или экссудаты

Отек соска зрительного нерва

Гиперторофия ЛЖ,ослабление 1тона, акцент 2 тона. гол боль , головокружение, мушки, мочеисп, сердцебиение, пульсация, вт влево и вниз, глазное дно.

****

Нарушение всасывания - перв(недост пептидаз, нар всас АК и vit, ) и втор(гасрогенный после удаления желудка, пенкреатогенный, гепатогенный, энтерогенный , инфекциооный , сосудистый, послеопреционный , эндокринный, ятрогенный )

Мальдгестия-расщепление пит в-в до состояния всасывания и собственно синдром

болевой

дисп

астено

гипоавитоминозный

полигландулярный