30 Билет

Жалобы:

I. одышка;

II. кашель;

III. выделение мокроты;

IV. кровохаркание;

V. легочное кровотечение;

VI. боли в грудной клетке.

I. Одышка - изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Одышка - (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной.

Субъективная одышка бывает при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме.

Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительностью вдоха или выдоха.

При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe) - при воспалении легких, бронхогенном раке легкого, туберкулезе.

Одышка может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка:

1) при повышенной физической нагрузке;

2) в условиях гипертермии;

3) при чрезмерном психическом возбуждении (стрессе).

Патологическая одышка бывает при:

1) заболеваниях органов грудной клетки (легочная);

2) заболеваниях сердечно-сосудистой системы ССС (сердечная);

3) заболеваниях кроветворной системы (гематогенная);

4) заболеваниях ЦНС (неврогенная);

5) отравлении различными ядами.

Легочная одышка.

Причины:

1. Сужение просвета мелких бронхов (спазм, воспаление слизистой);

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей:

1) попадании инородных тел (фруктовые косточки);

2) разрастание опухоли.

3. Уменьшение дыхательной поверхности легких:

Пневмония, туберкулез, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (эксудитивный плеврит, гидроторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

4. Недостаточной глубины дыхания (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагмит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности).

5. Нарушении расширения и спадения легких в результате фиброзных изменений легких и окостенения реберных хрящей.

6. Слабость дыхательных мышц.

При этих патологических состояниях уменьшаются жизненная емкость, дыхательная вентиляция и дыхательный объем легких, что приводит к повышению концентрации оксида углерода СО2 в крови и развитию цианоза тканей за счет накопления в них недоокисленных продуктов обмена (молочная кислота). Ацидоз тканей может наступать и при отсутствии нарушения легочной вентиляции, при так называемом альвеолярно-капиллярном блоке, обусловленном воспалением стенок легочных артериол и капилляров, экссудативно-пролиферативным воспалением интерстициальной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях, отеке легких и др.

Различают три вида одышки по преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:

Инспираторную - затруднение и удлинение только фазы вдоха при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, глотки, гортани, трахей.

Экспираторную - затруднение и удлинение фазы выдоха, при сужении бронхов и бронхиол.

Смешанную - одновременное затруднение вдоха и выдоха, при значительном уменьшении поверхности легких, чем бы оно вызвано не было.

Стридорозное дыхание - шумное дыхание слышно на расстоянии, при резком сужении трахеи и крупного бронха (затрудняется не только вдох, но и выдох).

При бронхиальной астме (спазм гладких мышц) - экспираторная одышка.

Наиболее тяжелая форма одышки называется удушьем или асфиксией.

Удушья, возникающие в виде внезапного приступа, называются астмой.

Бронхиальная астма - затруднен выдох, сердечная астма (отек легких) - затруднен вдох.

Кашель (tussis) - резкий форсированный выдох после глубокого вдоха.

II. Кашель - сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

Механизм кашля.

Мерцательный эпителий.

Рефлексогенная зона.

Свойства кашля:

I) Характер кашля:

1. Сухой (непродуктивный) без выделения мокроты (ларингит, сухой плеврит, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лифматическими узлами - туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.).

- бронхиты

- пневмосклероз

- абсцесс

- бронхогенный рак.

2. Влажный (sputum) (продуктивный) - с выделением мокроты различного количества и качества.

- Хронический гнойный бронхит;

- Бронхоэктатическая болезнь;

- Абсцесс легкого.

II) Ритм кашля:

Кашель различают и по его продолжительности: постоянный, периодический.

а) периодический кашель наблюдается чаще:

1) покашливание - единичные кашлевые толчки (при раздражении верхних дыхательных путей) в начальной стадии туберкулеза, при неврозе;

2) легочно-бронхиальный кашель - в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков - пневмония.

3) Приступообразный - в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля. При коклюше, вскрытии абсцесса, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути, бронхиальной астме, поражении лимфоузлов средостения.

б) постоянный наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке легочного и его метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких.

III) Громкость и тембр кашля:

1) громкий, "лающий кашель" - коклюш, загрудинный зоб или опухоль, бронхит, истерия;

2) тихий и короткий кашель или покашливание - сухой плеврит, в I-ой стадии крупозной пневмонии;

3) сильный - при воспалении голосовых связок;

4) беззвучный - при появлении язвочки на голосовых связках.

IV) Время появления

1) "Утренний" (хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез легких);

2) "Вечерний" (хронические бронхиты, пневмония);

3) "Ночной" (туберкулез, лимфогранулематоз, бронхогенный рак легкого, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, при повышении тонуса n. Vagus).

Положение тела и выделение мокроты.

В случае расположения бронхоэкстазов (Б) или абсцесса (А) в одном легком выделение мокроты с кашлем может отмечаться в определенном положении:

- при Б и А в левом легком - на правом боку и наоборот;

- при Б и А, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положение лежа на спине;

- в задних отделах - в положении на животе.

**

Малые признаки цирроза - "печеночные стигматы"

а) сосудистые "звездочки" ("паучки")

б) эритема ладоней ("печеночные ладони")

в)красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный "печеночный", "лакированный" , "малиновый" язык.

г) признаки гормональных расстройств

д) ксантоматозные бляшки на коже

е) пальцы в виде "барабанных палочек" с гиперемией кожи у ногтевых лунок

большой + энцефалапатия

Печеночная кома (ПК) может развиться при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии. Ей часто предшествует печеночная энцефалопатия, тесно с ней связанная.

ПК - крайняя степень печеночной недостаточности. Основные клинические проявления этих нарушений:

Геморрагический диатез (синдром);

Желтуха;

Лихорадка;

Асцит;

Спленомегалия.

Выделяют 3 варианта печеночной комы:

- эндогенная (распадная, истинная) - при массивных некрозах сохранившейся при циррозе паренхимы печени;

- экзогенная (шунтовая, портокавальная, ложная) кома обусловлена поступлением в общий кровоток из кишечника по обводным анастомозам, минуя печень, аммиака, фенолов, индолов, метилмеркаптана, ароматических и содержащих серу аминокислот.

- Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных ЦП с выраженным коллатеральным кровообращением.

Степени печеночной комы.

I степень - немотивированное ухудшение настроения или эйфория,

(прекома) кратковременные легкие затемнения сознания, сонливость днем, бессонница ночью. Проявления повышенной кровоточивости.

II степень - сознание спутанное. Нарушение ориентировки в окружающем.

(состояние Периодические делириозные состояния. Тремор, изменения

угрожающее тонуса мышц. Рефлексы повышены. Начальные нарушения

развитию дыхания.

комы)

III степень - сознание отсутствует. Рефлексы снижены или отсутствуют.

(кома) Дыхание глубокое, шумное. Нередко "печеночный" запах изо рта.

Рекомендуется следующая схема лечения печеночной комы:

1. Через подключичный катетер налаживают внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы в дозе до 2-3 л/сут с кокарбоксилазой (300 мг), витамином В12 (500 мкг), липоевой кислотой (180 мг) со скоростью 20-30 капель в минуту.

2. Преднизолон 150 мг внутривенно струйно и далее каждые 4 часа по 9 мг.

3. а-Аргинин 25 г внутривенно капельно и далее в той же дозе каждые 8 ч или 100-150 мл 10% раствора глутаминовой кислоты и далее в той же дозе каждые 8 ч, или орницетил 20-25 г внутривенно в течение суток.

4. Канамицин 0,5 г или полимиксин М 150000 ЕД, или ампициллин 1 г каждые 4 ч через желудочный зонд.

5. Каждые сутки очищать кишечник клизмой.

6. Обменные переливания крови 5-6 л ежедневно в течение 7-10 дней.

7. Введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин, больного можно поместить в баракамеру под давлением 2-3 атм на 1-3 ч.

8. При развитии метаболического ацидоза вводят 200-600 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

9. При выраженном метаболическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут.

10. При геморрагическом синдроме промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия, введение нативной плазмы или свежецитратной крови по 100-200 мл 2-3 раза в сутки.

Все мероприятия продолжают до выведения больного из комы.

***

крапивница

из за аллергии

внезапные волдыри

зуд

кашель стридорозное дыхание

гол боль лихорадка, астеновегетативный.

5рапивни(а #QObXwTOXT% 6 синдром, характеризующи&ся внезапным появлением и

быстрым исчезновением на ко е #ре е на слизистых оболочках% волдыре&,

сопрово дающихся ко ным зудом.

>', л 9,- , *а' 9.2.6. Крапивни!а 6 одна из $орм аллергических реак!и&. Bо ет

возникать при ;о оге< крапиво& #отсюда и термин 6 ;крапивни!а<%, укусах комаров,

клопов, пчел, как проявление пищево& аллергии, при введении некоторых лекарственных

препаратов, в первую очередь антибиотиков, некоторых суль$аниламидных препаратов,

лечебных сывороток, вак!ин и т. д. /ногда крапивни!а возникает при гельминтозах,

паразитарных инвазиях, дис$унк!ии эндокринных елез, раковых опухолях, ре е и при

других заболеваниях. . некоторых случаях преимущественное значение в возникновении

крапивни!ы имеют не столько аллергические, сколько не&роре$лекторные механизмы.

Кл,2,7.%/а- /а(',2а. hарактеризуется появлением более или менее много9

численных элементов ко но& сыпи различно& локализа!ии и величины. .ысыпания

имеют обычно бледную окраску. .следствие отека дермы и подко но& клетчатки

элементы сыпи несколько приподняты над уровнем непора енно& ко и. . ряде случаев

высыпания при крапивни!е могут сливаться с образованием боль"их очаговых

уплотнени& ко и и подко но& клетчатки #;гигантская крапивни!а<%.

?окализа!ия высыпани& накладывает определенны& отпечаток на клинические

проявления крапивни!ы. *ак, при пора ении слизистых оболочек дыхательных путе&

возникает ка"ель, появляется стридорозное дыхание] при пора ении ки"ечника

развивается диарея] пора ение суставов проявляется преходяще& артралгие& и т. д.

-ередко крапивни!а сопрово дается головно& болью, лихорадко&, ощущением общего

недомогания.

*ечение. Aазличают острую крапивни!у, продол ающуюся от нескольких дне& до 169

4 нед, и хроническую, длящуюся многие меся!ы и да е годы с периодами обострения и

стихания симптомов заболевания.

Л.7.2,.. :ледует добиться прекращения де&ствия этиологического $актора

#слабительные и рвотные средства при пищево& аллергии, нало ение гута на конечность

и введение сосудосу ивающего препарата адреналина при лекарственно& этиологии

остро& крапивни!ы и т. д.%. -ередко необходимо введение глюкокортикоидных

препаратов и их аналогов #преднизолона и др.%. )ри хроническо& крапивни!е следует

выяснить ее причины #гельминтоз, эндокринное, опухолевое заболевание и т. д.%, что

определяет тактику лечения и прогноз.

СИНДРОМ РЕЙНО

7индром Рейно 6 симптомокомплекс, характеризующи&ся внезапно возникающим

похолоданием и побелением паль!ев рук вследствие спазма соответствующих артери&.

gаще возникает у енщин, преимущественно молодого возраста.

>', л 9,- , *а' 9.2.6. -едостаточно выяснены. :индром Aе&но встречается при

ди$$узных заболеваниях соединительно& тканиL ревматоидном артрите, системно&

красно& волчанке, особенно часто при системно& склеродермии] артериосклерозе,

про$ессиональных заболеваниях #вибра!ионно& болезни%. . тех случаях, когда

клинические проявления, характерные для данного симптомокомплекса, возникают

вследствие ангионевротических реак!и&, принято говорить о болезни Aе&но.

Кл,2,7.%/а- /а(',2а. 5ля данного синдрома характерно внезапное возникновение

ощущения холода, ения, боли в паль!ах кисте&, сопрово дающегося их побледнением

#= стадия%. )рово!ирующими $акторами могут быть низкая температура окру ающе&

среды, волнение, ре е 6 другие причины. )риступ продол ается от нескольких минут до

нескольких часов. )ри более выра енно& == стадии наблюдается у е посинение паль!ев

#их кончиков% рук вследствие атонии венозных колен капилляров и застоя в них крови. ===

стадия возникает при затянув"емся приступе и характеризуется появлением на ко е

паль!ев рук пузыре& с кровянистым содер имым, на месте которых в дальне&"ем

образуются некротические язвы различно& глубины, проникающие вплоть до кости.

)осле оттор ения некротических масс за ивление язв происходит за счет разрастания

руб!ово& соединительно& ткани. 5иагноз основывается на детальном расспросе больного]

осмотр, пальпа!ия и термогра$ия подтвер дают гипотермию ко и паль!ев в период

приступа. 5и$$ерен!иальны& диагноз проводится ме ду болезнью Aе&но #как

самостоятельным заболеванием% и синдромом Aе&но, встречающимся при коллагенозах #в

первую очередь системно& склеродермии% и ряде других заболевани&.

)рогноз для изни часто бывает благоприятным, за исключением случаев, когда

синдром Aе&но является проявлением системно& склеродермии. . тя елых случаях

возмо ны ограничение трудоспособности и инвалидиза!ия больных.

Л.7.2,.. .ключает в себя пре де всего возде&ствие на основное заболевание,

послу ив"ее причино& развития синдрома Aе&но. . качестве средств симптоматическо&

терапии рекомендуются ганглиоблокаторы, тепловые $изиотерапевтические про!едуры.

)ри тя елом течении применяется хирургическое лечение #преганглионарная

симпатическая радикотомия x>=6f_ =%.