Муколітики

Дорназа альфа

Peter J. Mogayzel et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 7, pp 680–689, Apr 1, 2013

Дорназа альфа

Асоціація МВ США прийшла до висновку, що для пацієнтів старше 6 років є переконливі докази і значні істотні переваги від використання дорнази альфа у пацієнтів з помірною або важкою хворобою легенів. Докази були визнані якісними і користь від використання дорнази альфа у пацієнтів з помірною або м'якою хворобою легенів або у безсимптомних пацієнтів визнана помірною. Відкрите рандомізоване, плацебо-контрольоване перехрестне пілотне дослідження порівняння використання дорнази альфа з фізіологічним розчином у стабільних дітей з МВ показало середнє збільшення в потоках, пов’язаних з залишковою функціональною ємністю легенів і тенденції до підвищення нічному індексу десатурации при використанні дорнази альфа.

• Для людей з МВ у віці 6 років і старше з помірним до важкого ступенем захворювання легенів, Асоціація МВ США наполегливо рекомендує постійне використання дорнази альфа, щоб поліпшити функцію легенів, поліпшити якість життя, і знизити частоту загострень.

Рівень доказів: А. Користь від використання: висока. Сила рекомендації: А (наполегливо рекомендується для рутинного використання).

• Для осіб з МВ 6 років і старше, з безсимптомним або м'яким захворювання легенів, Асоціація МВ рекомендує постійне використання дорнази альфа, щоб поліпшити функцію легенів і знизити частоту загострень.

Рівень доказів: А. Користь від використання: помірна. Сила рекомендації: В (рекомендується для рутинного використання).

Alan R. Smyth et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23–S42

Єдиний агент з доведеною ефективністю при МВ, який розкладає слиз - дорназа альфа. Дослідження показали поліпшення функції легень і зниження частоти і скорочення легеневих загострень у хворих незалежно від тяжкості стану. Нещодавні повідомлення з аналізу великих баз даних свідчать, що дорназа альфа уповільнює погіршення легеневої функції. Ефект лікування не досягається, якщо лікування перервати, тому потрібна тривала підтримуюча терапія. Ефективність інших муколітиків, таких як N-ацетилцистеїн, не була доведена у хворих на МВ.

S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.

ДНКаза (Дорназа альфа, Пульмозим)

ДНКаза – це синтетичний фермент, який розщеплює нейтрофільну позаклітинну ДНК в мокроті, щоб зменшити в'язкість і, таким чином, теоретично додатково сприяє видаленню мокроти. Дослідження показують 5-8% загального поліпшення об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), але це маскує широкий діапазон відповіді від погіршення до помітного поліпшення (більше 20%).

Показання:

У всіх випадках консультант повинен приймати рішення про початок прийому ДНКази

• Наша нова політика - розглядатиме призначення ДНКази всім пацієнтам ПО ДОСЯГНЕННІ 6 РОКІВ, незалежно від функціонування легень (відповідно до рекомендацій Європейського товариства з муковісцидозу). Ми маємо намір зробити прийом препарату звичайним для всіх дітей у віці 6 років і старших.

• Що стосується наших нинішніх пацієнтів старших 6 років, то її застосування вимагає обговорення. Ми будемо наполягати на тому, щоб це лікування призначалося кожній дитині,

o чий ОФВ1 становить <85%.

o яка майже не відхаркує мокроту, але має симптоми.

o у якої спостерігається постійна бронхолегенева обструкція.

• Ми б розглядали її призначення дітям дошкільного віку, якщо є побоювання щодо стану їх дихальної діяльності.

Інші показання включають.

• Постійні або періодичні вогнищеві зміни на рентгенограмі, наприклад, ущільнення в частці або сегменті. У такому випадку ми будемо розглядати бронхоскопію з інстиляцією під візуальним контролем. Можна було б очікувати, щоб така дитина регулярно отримувала таку процедуру.

• Було б корисно проводити госпіталізацію при загостренні захворювань грудної клітки, і ми будемо слідувати рекомендаціям фізіотерапевтів.

Існує ряд доказів ефекту профілактики, оскільки дослідження 6-10-річних пацієнтів з майже нормальною функцією легень показали зниження частоти загострення і зупинку прогресування бронхо-легеневих ускладнень. Мабуть, немає ніякої клінічної різниці між щоденним лікуванням та лікуванням через день. Подальше дослідження показало зниження загальної ДНК в мокроті при використанні ДНКази для зниження запалення.

Доза - комерційна назва: Пульмозім 2,5 мг вводиться за допомогою відповідного компресора і небулайзера, тобто, стандартний або більш швидкий E-flow або I-Neb (при використанні I-Neb 1мл ДНКази розпорошується, а інша частина видаляється). За замовчуванням, ДНКаза буде застосовуватися щодня, але після 6 місяців лікування можна буде розглянути прийом препарату через день для тих, хто відчуває себе добре, чи для кого щоденний прийом видається особливо обтяжливим (6.4). Деякі пацієнти воліють приймати препарат щодня, оскільки це легше запам'ятати.

Немає необхідності проводити дослідження бронхоспазму у дітей при першому прийомі ДНКази - підтверджено виробником (проте, дорослим проводять це дослідження).

Час прийому - Зазвичай препарат приймають у другій половині дня за 1:00 до фізіотерапіі. Однак, дослідження, проведене у дітей старшого віку і дорослих, показало незначне загальне поліпшення при введенні перед сном (тобто, за 10-12 годин до ранкової фізіотерапії) без нічного зниження насичення, але це може привести до нічного кашлю, так що необхідно перевіряти стан в клініці після прийому протягом місяця або більше. Перший час прийому залишається після полудня.

Залучення лікаря загальної практики (ЛЗП) - Це дорогі ліки (близько 7500 £/рік, якщо застосовувати їх щодня). З квітня 2014 ми несемо відповідальність за виписані препарати. Новий рецепт буде виданий нашою аптекою і наступні рецепти будуть спрямовані через службу доставки додому (і ми все ще отримуємо відшкодування).

Оцінка відповіді: Спостереження повинно тривати 3 місяці, особливо для пацієнтів, які найбільш страждають (ОФВ1 <40%). Існує гарна кореляція між відповіддю після 3 місяців лікування і тією, що спостерігалася після 12 місяців лікування. Якщо є відповідь після 3-х місяців щоденного лікування, ми часто переключаємося на прийом препарату через день. Якщо спостерігається подальше погіршення, то доза може бути знову збільшена до щоденного прийому, хоча досі необхідності в цьому не було

Побічні ефекти: дуже безпечний препарат - побічні ефекти рідкісні і помірні; іноді спостерігався висип і хрипкий голос. Немає необхідності припиняти його використання у хворих з кровохарканням або пневмотораксом

Коментар робочої групи.

На сьогодні не має достатньо даних для того щоб міжнородні асоціаціації рекомендували або не рекомендували використання дорнази альфа у дітей у віці до 5 років.

Станом на 14.12.2015 згідно даних з "Державного реєстру лікарських засобів України" на сайті Департаменту фармацевтичної діяльності Державного експертного центру МОЗ України http://www.drlz.kiev.ua та з сайту "Нормативно-директивні документи МОЗ України" http://mozdocs.kiev.ua/liki.php дорназа альфа зареєстрована для медичного використання в Україні у пацієнтів з МВ у віці від 5 років в комбінації зі стандартною терапією муковісцидозу з показником форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) не менше 40 % від норми з метою покращення функції легень.

Рекомбінантна людська ДНаза (дорназа альфа) розщеплює позаклітинну ДНК. Накопичення в’язкого гнійного секрету в дихальних шляхах спричинює порушення функції зовнішнього дихання і загострення інфекційного процесу у хворих муковісцидозом. Гнійний секрет містить дуже високі концентрації позаклітинної ДНК – в’язкого поліаніону, який вивільняється з лейкоцитів, що руйнуються, та накопичується у відповідь на інфекцію. In vitro дорназа альфа гідролізує ДНК в мокроті і суттєво зменшує в’язкість мокроти при муковісцидозі.

Дорназу альфа не можна розводити або змішувати з іншими препаратами або розчинами в ємкості небулайзера. Змішування препарату з іншими лікарськими засобами може призвести до небажаних структурних і/або функціональних змін препарату або іншого компонента суміші.

У більшості хворих оптимальний ефект досягається при постійному щоденному застосуванні Пульмозиму^®. Дослідження, в ході яких дорназу альфа призначали в переривчастому режимі, показують, що після припинення терапії покращення функції легень зникає. Тому хворим слід рекомендувати щоденний прийом препарату без перерви.

ІНГАЛЯЦІЙНИЙ АБО ПЕРОРАЛЬНИЙ N-АЦЕТИЛЦИСТЕЇН, АБО ІНГАЛЯЦІЙНИЙ ГЛУТАТІОН

Peter J. Mogayzel et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 7, pp 680–689, Apr 1, 2013

Асоціація МВ США вважає, що доказів недостатньо, щоб рекомендувати або не рекомендувати для людей з МВ у віці 6 років і старше хронічне використання інгаляційного або перорального N-ацетилцистеїну, або інгаляційного глутатіону, щоб поліпшити функцію легенів і якість життя або зменшити частоту загострень.

Рівень доказів: С. Користь від використання: відсутня. Сила рекомендації: I (доказів недостатньо).

ГІПЕРТОНІЧНИЙ РОЗЧИН

Alan R. Smyth et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23–S42