Скрининг новорождённых и специализированная помощь с начала жизни
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
Існують чіткі свідчення користі скринінгу новонароджених для раннього виявлення ознак муковісцидозу. Раннє виявлення закладає підґрунтя для майбутнього лікування та унеможливлює ризик надто пізнього діагнозу, внаслідок чого постраждала велика кількість родин [1].
Коментар робочої групи: В Україні скринінг новонароджених на муковісцидоз проводився з 2013 по 2014 роки. В 2015 році скринінг було тимчасово зупинено через складну фінансову і політичну ситуацію в країні. В 2016 році планується відновлення скринінгу новонароджених на муковісцидоз.
Какие популяционные характеристики определяют возможность проведения скрининга новорождённых детей на МВ? Органи охорони здоров'я потребують зваженої оцінки користі / ризиків при проведенні скринінгу немовлят, для виявлення МВ в популяції. Якщо частота МВ є меншою за 1 на 7000 немовлят, необхідна дбайлива оцінка правильності результатів скринінгу новонароджених. Слід довести, що протоколом передбачений найменший небажаний вплив на популяцію.
Коментар робочої групи: Точну частоту МВ в Україні складно визначити через припинення програми масового неонатального скринінгу в 2015 році. За результатами неонатального скринінгу на муковісцидоз 2013 – 2014 р.р. середня виявляємість муковісцидозу в Ураїні склала 1:8400. Для порівняння клінічна виявляємість в минулі періоди не перевищувала 1: 14000 (якщо брати в розрахунок 545 дітей до 18 років з МВ, які перебувають на обліку). Відновлення програми неонатального скринінгу і створення реєстру пацієнтів дозволить встановити частоту МВ в Україні.
Каковы минимальные медицинские и социальные ресурсы, требуемые для эффективности проведения скрининга новорождённых?
Дети с выявленным МВ по программе NBS должны иметь быстрый доступ к специальной помощи при МВ, отвечающей стандартам Европейского общества МВ. Программа NBS может служить механизмом для лучшей организации службы МВ, путём прямого направления детей на специальное лечение МВ. Странам с ограниченными ресурсами следует провести пилотное исследование эффективности NBS в популяции и действенности процедур направления на лечение для детей с вновь выявленным диагнозом.
Каково приемлемое число повторных тестов, требуемых из-за неадекватных проб крови на каждую 1000 скринированных детей? Число запросов на повторные пробы крови должно отслеживаться и составлять менее 0,5%. Больше чем 20 повторов на 1000 детей (2%) – неприемлемо.
Коментар робочої групи: Середня кількість ретестів (випадків з перевищуючим cut-off результатом першого тесту, що вимагають забору другого зразка) за два роки проведення скринінгу становила 0,8%. Нагадаємо, що ретест 1% для IRT є прийнятним, так як крапка відсікання, як правило, встановлюється на рівні 99 перцентиля.
Каково приемлемое число ложно-положительных результатов NBS (дети направляются на клиническое обследование и потовую пробу)? Программы должны стремиться к минимальной положительной прогнозирующей величине (PPV) 0,3 – это число детей с истинно положительным результатом, поделённое на общее число положительных результатов NBS.
Каково приемлемое число ложно-отрицательных результатов NBS? Это дети с отрицательным результатом NBS, которым позднее будет установлен диагноз МВ (поздний диагноз). Программы должны стремиться к минимальной чувствительности 95%. Чувствительность – это число истинно положительных результатов NBS в виде процента от суммарной популяции CF (истинно положительные плюс ложно-отрицательные). Должны иметься механизмы для сбора надёжных, долгосрочных ложно-отрицательных данных.
Коментар робочої групи: Відновлення програми неонатального скринінгу і створення реєстру пацієнтів дозволить встановити частоту МВ в Україні та оцінити ефективність неонатального скринінгу та організації медичної допомоги пацієнтам з МВ.
Каковы минимально приемлемые стандарты наблюдения и лечения ребёнка с сомнительным диагнозом после NBS? Ребёнок должен пройти осмотр специалиста по МВ. Осмотр может проводиться в специальной клинике CF, или в общей клинике, если позволяют местные условия. Расширенное генетическое секвенирование должно проводиться, если обнаружена одна или ни одной мутации. Потовая проба должна быть повторена в центре, имеющем достаточный опыт (> 150 потовых проб в год), и хлориды пота определены стандартным биохимическим методом. Семья должна получать чёткую устную и письменную информацию о ребёнке, и ясно понимать, что ожидается в ходе развития и появления возможных симптомов. Эта информация также должна быть направлена семейному врачу первичной помощи.
Каковы минимально приемлемые стандарты сообщения семье о диагнозе CF после NBS? Специалист по CF должен лично обсудить результаты с родителями.
Семья должна получить письменную информацию для прочтения после консультации. Эта информация также должна быть направлена семейному врачу первичной помощи. Семья должна иметь ясное понимание ближайших и длительных планов в отношении лечения ребёнка.
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.
Скринінг новонароджених
Иммунореактивный трипсиноген (ИРТ) измеряется методом «сухой капли» крови, полученной на карте Гатри в 6 день жизни. Образцы с аномально высоким уровнем ИРТ будут проходить скрининг на мутации ТРМВ согласно блок-схеме. Некоторым детям необходимо сделать второй укол в пятку.
Положительные результаты и ход инициированного скрининга передаются непосредственно лабораторией скрининга в специализированный центр.
Медсестра-специалист по МВ поддерживает связь с Патронажной сестрой ребенка для обсуждения результата и организации совместного посещения. Это происходит в течение 5 рабочих дней, в понедельник или в среду днем, что позволяет провести потовую пробу на следующий день, во вторник или в четверг утром. ОБР требует от Патронажной сестры не контактировать с семьей до 9 часов утра в день визита и организовать встречу с ними, чтобы не продлевать время ожидания и тревоги. Медсестра-специалист сообщит Патронажной сестре информацию, которую ПС объясняет семье пациента: что медсестра из больницы будут сопровождать их при получении результатов скрининга новорожденных, и что они предлагают обоим родителям, по возможности, присутствовать при посещении.
В доме пациента разъясняется, что существует вероятность МВ, но требуется потовая проба, и на следующий день назначается прием в Королевской больнице Бромптона. Потовая проба берется одной из медсестер-специалистов по МВ. Потовая пробы является обязательной (даже при выявлении двух генов), чтобы исключить любую возможность ошибки в скрининге. Результаты доступны в течение часа, что позволяет одному из Консультантов бригады (с которым родители впервые встречались при назначении потовой пробы) подтвердить диагноз семье. Консультант записывает полную историю болезни, проводит полное обследование и отвечает на вопросы родителей. Можно обсудить основные проблемы МВ, но в это время сильного стресса мы пытаемся ограничить количество информации, передаваемой родителями, большинство которой будет обсуждаться во время Санитарно-просветительской работы. Сходным образом, дети, прошедшие скрининг, как правило, здоровы. В это время лечение обычно не начинается, за исключением добавления фермента поджелудочной железы, если симптомы явно указывают на недостаточность поджелудочной железы. Собирается проба для анализа эластазы стула, либо родителям выдают контейнер, который они отправляют обратно.
Консультанта или медсестра-специалист информируют врача ребенка немедленно после подтверждения диагноза МВ. В некоторых случаях также информируется консультант по совместному уходу.
В течение недели после установления диагноза организуется двухдневная санитарно-просветительская работа. Семьи, как правило, принимаются в боксах Круглосуточного отделения, и могут возвращаться домой на ночь, если они того пожелают. Для того, чтобы каждый член МПБ имел время для обучения семьи борьбе с МВ, составляется график приема. Члены семьи встретятся с консультантом, медсестрой-специалистом, патронажной сестрой, медсестрой по уходу на дому, диетологом, физиотерапевтом, психологом клиники, фармацевтом и семейным координатором. Консультант, диетолог, медсестра-специалист и физиотерапевт встречаются с членами семьи в течение двух дней, чтобы ответить на возникшие вопросы.
П
осле
двухдневной госпитализации медсестра
по уходу на дому посещает семью на
следующей неделе, чтобы предложить
поддержку и проверить, чему семья
научилась во время госпитализации. Она
проверяет лекарства, проводимую
физиотерапию и помогает решать любые
возникшие проблемы. Затем ребенок
проходит осмотр в клинике на следующей
неделе. Такие назначения осуществляются
в течение двух дней госпитализации.
У старших братьев и сестер детей, диагноз которых был определен с помощью скрининга, берут потовую пробу. Обычно родители требуют, чтобы это было сделано как можно скорее, чтобы развеять их опасения. Однако не рекомендуется брать данную пробу во время обучающего визита, так как мы имели случай диагностики бессимптомного старшего ребенка в это трудное время. Мы предлагаем сделать пробу до посещения или организовать ее взятие в местной больнице.
Коментар робочої групи: В Україні при визначенні результатів неонатального скринінгу прийняті такі граничні значення (cut-off):
Cut-off 0 – 70 нг/мл;
Cut-off 1 – 40 нг/мл;
Cut-off 2 –
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.
Сейчас, когда скрининг новорожденных хорошо известен, такие случаи происходят реже. Очень важно не игнорировать или не «исключать» диагноз, если ребёнок был рождён после начала скрининга, поскольку ошибки в скрининге всё-таки имеют место. Кроме того, дети, рождённые до скрининга, могут демонстрировать клиническую картину поздно, как и дети, рождённые за рубежом. Отсутствие опыта клинического персонала может фактически привести к дальнейшим задержкам в диагностике таких групп детей. Анамнез и / или осмотр, как правило, вызывают подозрение на наличие МВ. Частыми клиническими признаками являются рецидивирующие инфекции дыхательных путей и отсутствие прибавки в весе со стеатореей (но не обманывайтесь наличием прибавки в весе). Другими показателями отсутствия МВ являются мекониевая непроходимость кишечника, пролапс прямой кишки, солёная на вкус кожа, длительная застойная желтуха, нарушение водно-электролитного баланса, указание на синдром псевдо-Барттера и необъяснимая гемолитическая анемия, гипоальбуминемия и отёк. Утолщение концевых фаланг пальцев и носовые полипы у старших детей также важны, так как это указывает на изоляцию S. Aureus или P. aeruginosa из дыхательных путей. Подтверждающие исследования изложены ниже. В случае любых сомнений, мы берём потовую пробу, и если у кого-то (включая родителей), существует беспокойство насчёт МВ, мы также берём потовую пробу.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МВ
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
При организации диагностики МВ настоятельно необходимо создать и поддерживать высокий уровень оказания помощи данным пациентам. Диагностическое подтверждение требуется не только детям и взрослым, обращающимся с характерными клиническими симптомами, но и младенцам при положительном результате неонатального скрининга или лицам с положительной семейной историей. Следующие положения относятся к диагностике, проводимой вне скрининга новорождённых.
Каковы минимальные требования к проведению диагностики на МВ?
Возможность проводить анализ потовой пробы по стандартам, описанным ниже.
Возможность выполнять генетическое тестирование с панелями мутаций, наиболее подходящими для местной популяции. Должен иметься доступ к расширенному экзонному ДНК анализу, если потребуется.
Ресурсы для проведения клинической оценки, включая оценку состояния респираторной системы (посевы культуры из дыхательного тракта на патогены, характерные для МВ, тестирование легочных функций и снимки лёгких в соответствии с возрастом), неинвазивная оценка экзокринной функции поджелудочной железы, анализ спермы у взрослых мужчин.
Каковы диагностические критерии МВ?
Уровень хлорида в поте выше 59 ммоль/л,
и/или
две мутации CFTR в транс положении1, вызывающие CF,
и
с рождения или появившиеся позже характерные клинические признаки, включая (но не ограничиваясь): диффузную бронхоэктазию, положительную культуру мокроты на связанные с МВ патогномоничные патогенные микроорганизмы (особенно P. aeruginosa); экзокринную панкреатическую недостаточность; синдром потери солей; обструктивную азооспермию (мужчины).
ПОТОВАЯ ПРОБА
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
Каковы минимальные требования к лаборатории, проводящей потовые пробы?
Отбор проб пота опытным персоналом (не меньше 150 потовых проб в год), согласно национальным или международным директивам, подлежащих регулярному (не реже 1 раза в год) рецензированию.
Внутренний контроль качества при анализе пота (обычно три пробы) с приемлемыми показаниями согласованности по хлориду перед каждым образцом.
Использование промышленно выпускаемого оборудования, одобренного для диагностической практики.
Регулярный внешний контроль качества по анализируемым параметрам согласно национальным директивам.
Коментар робочої рупи: Не у всіх регіонах України є лабораторії, які виконують 150 і більше потових проб на рік. Такі лабораторії є у великих спеціалізованих медико-генетичних центрах – НДСЛ «ОХМАТДИТ», Інститут спадкової патології НАМН України, Харьківський спеціалізований медико-генетичний центр та ОКЗ «Міжобласний центр медичної генетики і пренатальної діагностики» (м.Кривий Ріг). В інших регіонах лабораторії мають меньше навантаження, тому вони повинні всі випадки з сумнівним результатом потової проби направляти на підтвердження у вищезазначені заклади. Всі лабораторії державних медико-генетичних установ атестовані на право проведення вимірювань в межах зявленої галузі атестації в установленому порядку. Програми зовнішнього контролю якості потової проби в Україні не існує.
Каковы диагностические стандарты для потовой пробы?
а) Кількість поту повинна вказувати на адекватний рівень потовиділення (15 мкл для системи пробірок Macroduct™).
б) Вміст хлориду в поті, вищий за 59 ммоль/л, відповідає діагностичним критеріям МВ.
в) У перші шість місяців життя вміст хлориду в поті, нижчий за 30 ммоль/л, свідчить про малоймовірність діагнозу МВ. Узгоджений міжнародною медичною спільнотою висновок щодо нижньої межі діапазону для цього віку відсутній, пропонуються граничні значення 30 або 40 ммоль/л.
г) Пацієнтам із граничним вмістом хлориду в поті слід провести повторний потовий тест, а також подальше обстеження в спеціалізованому МВ центрі, яким передбачена всебічна клінічна оцінка та розширений аналіз мутації гена МВTR [9, 10].
Коментар робочої групи: Системи Macroduct™ та Nanoduct™ в Україні використовуються в приватних лабораторіях.
Какова максимально допустимая задержка между проведением потовой пробы и сообщением результата семье? Потовая проба должна быть проанализирована немедленно, и обычно результат сообщается семье в тот же день.
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.
Потовая проба помогает поставить верный диагноз в 98% случаев. Несмотря на наличие генотипирования (и из-за ограничений) большинство детей, у которых необходимо исключить МВ, проходят тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости. Такие дети включают:
• Детей с суггестивным анамнезом / симптомами / результатами осмотра;
• Братьев / сестёр заболевших детей (даже при отсутствии симптомов).
• Более дальних родственников заболевших детей при наличии клинических подозрений.
Мы проводим тест с использованием системы macroduct, что позволяет выполнить надёжный анализ на небольших количествах пота. Рекомендуемое время анализа: минимум 20 минут и максимум 30. Данный анализ может выполняться только если ребёнку > 48 часов, хотя часто несоответствующие пробы получают в первые несколько недель.
Как и в случае любого другого метода, чрезвычайно важно, чтобы анализ выполнялся опытным персоналом. Только медсестра, специализирующаяся на случаях МВ, патронажная сестра или обученная медсестра по уходу на дому могут выполнять данный анализ. Анализ пота проводится в биохимической лаборатории. Результаты включают в себя объём пота и уровень хлорида натрия (Cl-).
Результаты должны быть интерпретированы в клиническом контексте
Нормальный диапазон Cl- <30 ммоль/л;
Необходимость повторного анализа Cl- 30 – 60 ммоль/л (хотя у младенцев, это, вероятнее всего, будет означать МВ).
МВ подтвержден Cl- > 60 ммоль/л.
Измеряется первичный ион хлора; натрий отдельно не измеряется. Мы не измеряем проводимость и не выступаем за её применение. При нормальном здоровье, Na + пота, как правило, выше, чем Cl-. Это отношение иногда обратно при МВ. Это может быть полезным, но, конечно, не является диагностическим критерием. Диагноз МВ ставится на основании результатов двух, а не одной, потовых проб. Мы одновременно берём 2 пробы из разных конечностей. Если возникают какие-либо сомнения по поводу результата, повторите тест или обсудите его с консультантом. Флуклоксациллин не влияет на результат потовой пробы.
Ложноотрицательный результат. Всё больше случаев МВ обнаруживается, если клиническая картина МВ поддерживается генотипированием, при наличии, однако, нормальной потовой пробы (<1% пациентов с МВ).
Следовательно, остерегайтесь исключения диагноза (в крайне суггестивных случаях) только на основании нормальной потовой пробы. Следующим закономерным шагом будет генетический анализ (см. ниже). Обсудите тестирование разницы назального потенциала с профессором Джейн Дэвис (см ниже).
Ложноположительный результат. Множество теоретических причин, перечисленных в учебниках, большинство из которых, как кажется, не вызывает проблем в повседневной клинической практике. Можно перечислить неправильное питание или кожные расстройства, такие как тяжёлый дерматит / экзема. Транзиторное повышение потовых электролитов также обнаруживалось при осмотре пациентов молодого возраста с иммунодефицитными состояниями.
Коментар робочої групи: Потова проба в Україні проводиться в усіх регіонах в медико-генетичних закладах або в інших закладах надання медичної допомоги дітям. Таким чином, в Україні існує реальна можливість швидкого проведення потової проби новонародженим з позитивним результатом неонатального скринінгу. Але не всі лабораторії, які виконують потову пробу в регіонах, мають великий потік пацієнтів, який обумовлює достатній досвід у проведенні і інтерпретації результатів потової проби (150 і більше потових проб на рік). Такі лабораторії є у великих спеціалізованих медико-генетичних центрах – НДСЛ «ОХМАТДИТ», Інститут спадкової патології НАМН України, Харьківський спеціалізований медико-генетичний центр та ОКЗ «Міжобласний центр медичної генетики і пренатальної діагностики» (м.Кривий Ріг).
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
Что такое мутации, вызывающие МВ?
Поскольку МВ – это аутосомное рецессивное заболевание, диагноз МВ подтверждается у пациентов, которые несут две, вызывающие МВ мутации (классифицированные в базе данных CFTR2.org.) в транс положении (т.е. по одной мутации на каждой из гомологичных хромосом). Однако отсутствие двух, вызывающих CF мутаций, после расширенного анализа ДНК при наличии других типичных клинических и лабораторных показателей болезни, или аномальных биопроб CFTR не исключает CF.
Пациентам с «мутациями, имеющими различные последствия» требуется дальнейшая оценка в специальном центре CF.
Каковы минимальные требования к лаборатории, проводящей анализы на мутации гена CFTR?
Лаборатория должна быть способна к выполнению тестирования ДНК с использованием высушенных проб крови, цельной крови (с ЭДТА) и щёчных мазков.
Анализ проб должен проводиться не реже 1 раза в неделю, во избежание значительной задержки в обработке.
Лаборатория должна участвовать в мероприятиях по внешнему контролю качества с сертификацией не реже 1 раза в год.
Первичная лаборатория должна быть способна к проведению обследования с применением ограниченной панели мутаций CFTR, будучи стартовой точкой, которая распознаёт не менее 1 аномального аллеля у более чем 90% пациентов с CF в локальной популяции.
Если распознана лишь одна мутация, расширенный экзонный ДНК анализ (секвенирование гена) должен быть доступен в первичной лаборатории, или во вторичной лаборатории.
Возможность варианта болезни, определённого секвенированием ДНК, оценивается по базе данных CFTR2.org. О новых мутациях или вариантах сообщают в специальные базы данных (такие как CFTR1 МВ http://www.genet.sickkids.on.ca/app), чтобы облегчить будущую интерпретацию вариантов с неизвестным клиническим значением.
Какова минимально приемлемая информация для семей, в которых у детей выявлен МВ методом NBS и есть доказанное носительство мутации CFTR, вызывающей МВ? Семьи должны получить устное сообщение о результате. Они должны также получить письменную информацию, к которой они смогут обратиться позднее. Эта информация также должна быть направлена семейному врачу первичной помощи.
Из информации должно быть понятно, что:
У ребёнка нет клинических проявлений МВ.
Этот ребёнок – здоровый носитель.
В будущих беременностях для этой пары возможен риск МВ, и родители могут обратиться в генетическую консультацию.
Существуют последствия, которые могут повлиять на планирование рождения детей в данной семье и в будущем у этого ребёнка по достижении им репродуктивного возраста.
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.
В настоящее время существует по меньшей мере 1 900 определённых мутаций гена CFTR, хотя, безусловно, не все из них связаны с клинической картиной МВ. Мутации делятся на различные классы (I-VI). Для представителей белой европеоидной расы наиболее характерна мутация класса II, F508del. На сайте CFTR2 представлено множество данных по генным мутациям и ожидаемым последствиям. См. www.cftr2.org.
Причинами для полного генотипирования могут быть следующие:
Любой ребенок с диагнозом МВ:
является причиной скрининга других членов семьи;
позволяет проводить перинатальную диагностику будущих беременностей.
с появлением первого ивакафтора , специализирующегося на мутациях, и текущих клинических испытаний других низкомолекулярных модуляторов CFTR, все пациенты с МВ должны проходить генотипирование. При наличии сомнений в диагностике должно проводиться полное генетическое секвенирование (особенно для этнических меньшинств).
у новорожденных братьев и сестер больных детей, во время рождения необходимо брать пуповинную кровь (договориться с матерью в клинике, выдать форму и бутылку для крови).
обычно у старших братьев и сестёр будут браться потовые пробы для диагностики, а не генетический анализ. Последний выявляет носителей, а это должно быть отложено до тех пор, пока брат/сестра не станут достаточно взрослыми для того, чтобы решить, хотят ли они знать о своём статусе носителя (обычно это середина подросткового возраста и старше).
для помощи в подтверждении диагноза в случае пограничного значения после проведения потового анализа.
основываясь на имеющемся опыте, анализ генотипа не должен использоваться для формирования прогноза по отдельному ребёнку, за исключением редких (и очень осторожных) случаев мутаций, обычно связанных с поджелудочной достаточностью (например, R117H). Во всех случаях состояние поджелудочной должно быть подтверждено фекальной эластазой. Хотя исследования показали более умеренный фенотип легких в определённых группах, таких, как эти, пациенты с типичными тяжёлыми заболеваниями лёгких также были описаны, следовательно, лучше не делать прогнозы в отдельных случаях. Также иногда могут возникать проблемы с генетической диагностикой МВ у пациентов, которые не имеют симптомов при отсутствии видимого фенотипа МВ. Это не обходимо обсуждать с консультантом.
Ограничения анализа на мутации
в силу большого количества идентифицированных мутаций и крайней редкости многих из них, практичным будет проводить регулярный скрининг только нескольких из них. Они, как правило, включают в себя самые общие 50 мутаций.
очевидно, поэтому необнаружение мутации не исключает диагноз. Вышеописанное имеет особое значение для детей, не принадлежавших к европейской расе. В настоящее время существует особая группа мутаций, которые распространены среди азиатской расы. Поэтому крайне важно, чтобы в каждом случае этническое происхождение ребёнка было включено в форму запроса для рассмотрения самых вероятных мутаций. Полное генетическое секвенирование может быть выполнено по особому требованию, но оно стоит дорого (порядка 600 фунтов стерлингов) и требует больших временных затрат и, следовательно, не проводится на регулярной основе, в случае биохимической диагностики я чёткими границами. Мутации, которые не включены в текущие диагностические панели подлежат повторному рассмотрению при появлении лекарств, специализирующихся на мутациях.
Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice
Journal of Cystic Fibrosis 7 (2008) 179–196
CFTR мутації розрізняються за їх частотою і розподілом у різних популяціях. Невелика кількість мутації мають по всьому світу частоту вище 0,1%, а деякі характеризуються високою поширеністю серед окремих груп населення.
Існуючі аналітичні методи виявлення мутацій в гені CFTR представлені як панелями найбільш поширених хвороботворних алелей, так і протоколами для сканування/секвенування повної послідовності гену. Однак, навіть найбільша панель CFTR мутацій не може виявити всі МВ алелі в більшості населення.
Аналіз мутацій може використовуватися для підтвердження діагнозу МВ у осіб з типовою клінічною картиною. Але слід пам’ятати, що мутації в гені CFTR можуть (табл.1):
А. призводити до МВ;
В. бути пов'язані з CFTR, пов'язані з певними розладами;
C. не мати клінічних наслідків;
D. бути невідомим або невизначеними щодо клінічної релевантності...
Табдиця 1
Приклади CFTR мутацій і їх зв'язку з клінічними наслідками
Група мутацій |
Приклаади |
А. МВ-спричинюючі |
F508del, R553X, R1162X, R1158X, 2184delA, 2184insA, 3120+1GNA, I507del, 1677delTA, G542X, G551D, W1282X, N1303K, 621+1GNT, 1717-1GNA, A455E, R560T, G85E, R334W, R347P, 711+1GNT, 711+3ANG⁎, 1898+1GNA, S549N, 3849+10kbCNT, E822X, 1078delT, 2789+5GNA, 3659delC, R117H-T5 (⁎),R117H-T7 (⁎), D1152H (⁎), L206W (⁎), TG13-T5 (⁎) |
B. асоційовані з CFTR-пов’язаною патологією |
R117H-T7(⁎), TG12-T5(⁎), R117H-T5 (⁎), D1152H (⁎), TG13-T5 (⁎), S997F, R297Q⁎, L997F, M952I, D565G⁎, G576A⁎, TG11-T5⁎⁎, R668C-G576A-D443Y, R74W-D1270N |
C. такі, що не мають клінічної значимості |
I148T, R75Q, 875+40A/G, M470V, E528E, T854T, P1290P, 2752-15G/C, I807M, I521F, F508C, I506V, TG11-T5⁎⁎ |
D. невідома або невизначена клінічна релевантність |
Mainly missense mutations⁎⁎⁎ |
Аналіз мутацій не є відповіддю на всі діагностичні дилеми: клініцист, який має інтерпретувати і використовувати його має розуміти обмеження та роль цього дослідження в контексті клінічних умов.
Table 5
Classes of CFTR Mutations
Клас мутацій |
Молекулярний дефект CFTR протеїна |
Тип мутації |
Функціональне значення |
I |
Дефектний синтез |
Нонсенс |
Втрата CFTR функції |
|
|
Зсув рамки зчитування Сплайс-мутація |
|
II |
Дефектний процесіг і дозрівання |
Місенс |
Втрата CFTR функції |
III |
Дефектна регуляція |
Місенс |
Втрата CFTR функції |
IV |
Дефектна проводимість |
Місенс |
Остаточная єкспресія і функція |
V |
Знижена функція/синтез |
Дефект сплайсінга Місенс-мутації (e.g. A455E) |
Остаточная єкспресія і функція |
Приклади мутацій класів I, II or III:
G542X, R553X, W1282X, R1162X, E822X, 621+1GNT, 1717-1GNA, 1078delT, 711+1GNT, 1525-1GNA, 2751+2TNA, 296+1GNC, 17179TNC, 3659delC, F508del, I507del, N1303K, S549N, G551D, R560T, S549I, S549R, S945L, H1054D, G1061R, L1065P, R1066C, R1066M, L1077P, H1085R, V520F, R560S, Y569D.
Приклади мутацій класів IV or V:
R117H, R334W, R347P, 3849+10kbCNT, 2789+5GNA, A455E, R117C, R117P, R117L, D1152H, L88S, G91R, E92K, Q98R, P205S, 3272-26ANG, IVS8-T5, D565G, G576A, 4006-1GNA, 621+3ANG, 711+3ANG.
Таким чином фенотип МВ обумовлений CFTR генотипом, а також іншими генетичними та екологічними чинники. Пацієнти, гомозиготні за мутаціями III класу CFTR мутацій, порівняно з пацієнтами, які несуть принаймні одну CFTR мутацію класів IV-V, як правило, мають менш тяжкий перебіг захворювання. Категоризація CFTR мутацій в п'ять класів – це предмет для дослідження, який не є засобом передбачення клінічного прояву захворювання для окремих пацієнтів. Таким чином, генотип/фенотип кореляції CFTR мутацій можуть бути корисні на рівні вивчення асоціацій серед населення, але їх не слід використовувати для визначення прогнозу перебігу захворювання у окремих пацієнтів.
Пацієнти, які мають в обох алелях мутації класу III характеризуються недостатньою функцією підшлункової залози, в той час, як ті, що мають принаймні одну з CFTR мутацій класів IV-V мають високу ймовірність мати збережену функцію підшлункової залози (ПД). ПД пацієнти, як правило, мають кращій нутритивний статус, але також мають значний ризик розитку панкреатиту.
Table 6
Основні CFTR мутації у відповдності до панкреатичного статусу
ПН асоційовані мутації |
ПД асоційовані мутації |
F508del |
R117H |
G542X |
R347P⁎⁎ |
G551D |
3849+10kbCNT |
N1303K |
A455E |
W1282X |
R334W⁎⁎ |
R553X |
G178R |
621+1GNT |
R352Q |
1717-1GNA |
R117C |
R1162X |
3272-26ANG |
I507del |
711+3ANG |
394delTT |
D110H |
G85E⁎ |
D565G |
R560T |
G576A |
1078delT |
D1152H |
3659delC |
L206W |
1898+1GNT |
V232D |
Мінімальні вимоги до лабораторії, якою здійснюються аналізи на мутації гена МВTR
а) Лабораторія повинна бути здатна здійснювати тестування ДНК із використанням зразків крові, отриманих методом «сухої краплі». цільної крові (ЕДТК) і щічних мазків.
б) Аналіз зразків слід проводити не менше 1 разу на тиждень, щоб уникнути значної затримки обробки.
в) Лабораторія повинна бути включена до програми зовнішнього контролю якості, із сертифікацією не менше 1 разу на рік.
г) Первинна лабораторія повинна бути здатна, на початковому етапі, до проведення аналізу із застосуванням обмеженої панелі мутацій МВTR, придатної до виявлення, принаймні, 1 аномального аллеля у понад 90% пацієнтів із МВ в локальній популяції.
д) В випадку виявлення лише однієї мутації, розширений екзонний ДНК аналіз (секвенування гена) повинен здійснюватись або у первинній лабораторії, або у вторинній лабораторії.
е) Можливість варіанта захворювання, згідно із результатами секвенування ДНК, повинна перевірятись по базі даних МВTR2.org. Інформацію про нові мутації або варіанти слід направляти в спеціальні бази даних (такі, як МВTR1 http://www.genet.sickkids.on.ca/app), щоби полегшити в майбутньому тлумачення варіантів із наразі невідомою клінічною значущістю.
Коментар робочої групи: Генетичне тестування мутацій в гені МВTR в Україні проводиться в Референс-центрі з молекулярної діагностики МОЗ України (панель з 14 мажорних мутацій), в Інституті спадкової патології НАМН України м.Львів (панель з 23 мажорних мутацій) та ОКЗ «Міжобласний центр медичної генетики і пренатальної діагностики» (м.Кривий Ріг) (2 мажорні мутації). Атестація лабораторій на право проведення досліджень проводиться регулярно в установленому порядку. З 2013 року в Україні впроваджена програма зовнішнього контролю якості молекулярно-генетичних досліджень – програма міжлабораторних порівнянь результатів «Молекулярна генетика», в рамках якої передбачена панель мажорних мутацій в гені МВTR. Розширений екзонний ДНК аналіз в Україні в державних установах не проводиться.
CООБЩЕНИЕ ДИАГНОЗА МВ
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
Мінімально прийнятні стандартні вимоги для повідомлення пацієнта із симптомами про діагноз МВ:
Про позитивний результат діагностичного теста на МВ слід повідомляти негайно (ідеально протягом 24 годин).
Пацієнт або батьки/опікуни повинні отримати чітку інформацію про захворювання, в письмовій або усній формі, повинен бути наданий доступ до електронних джерел системи охорони здоров'я або національної організації пацієнтів. Повинна бути надана контактна інформація відповідного центру МВ (згідно із стандартами надання допомоги пацієнтам із вперше встановленим діагнозом МВ у кожній країні).
Повинне бути запропоноване генетичне консультування, а також контактні дані клінічної генетичної служби. Такі заходи сприятимуть попередженню МВ у осіб із уражених родин, в тому числі у їх родичів, для яких може бути підвищеним ризик захворювання.
Коментар робочої групи: Генетичне консультування родин, де є пацієнт з МВ, проводиться в регіональних медико-генетичних центрах за місцем проживання.
Для оцінки розуміння родиною ситуації повинна бути призначена наступна зустріч (не пізніше, ніж через один тиждень), і надана контактна інформація центру МВ.
Пацієнтам та батькам/опікунам повинна бути надана рекомендація щодо інших джерел інформації, зокрема в інтернеті.
Під час першої зустрічі після встановлення діагнозу пацієнтам та батькам/опікунам повинна бути надана інформація про можливу модель майбутньої клінічної допомоги.
ДОПОМОГА ТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДЛЯ ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИХ ПАЦІЄНТІВ.
Drucy Borowitz et al. Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis J Pediatr 2009;155:S73-93.
Немовлята, яким встановили діагноз МВ у зв’язку з непрохідностю меконію при народженні або через наявність клінічних симптомів, повинні спостерігатись і лікуватись, як пацієнти з аналогічними гострими станами.
Немовлят з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, відносят до групи «пре-симптоматичні», «безсимптомні» або «субклінічний МВ». Тим не менш, багато з них мають клінічні прояви к першому місяцю життя. Більшість немовлят, виявлені через неонатальний скринінг, знаходяться в небезпеці для деяких ускладнень захворювання, включаючи гиперелектролітемію, недостатність підшлункової залози і ураження бронхо-легеневої системи (5).
Перше відвідування
Немовлята з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, часто здаються батькам повністю здоровими, і діагноз, ймовірно, буде несподіваним. Психосоціальний вплив діагнозу МВ на сім'ю повинен бути ретельно розглянут на першому відвідуванні лікаря. Немовлята з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, повинні відвідати акредитований центр по догляду за пацієнтами з МВ в перші 24 - 72 години після постановки діагнозу (від 1 до 3 робочих днів при відсутності явних симптомів). На початковому візиті повинно бути достатньо часу для сім'ї отримати та зрозуміти всебічну інформацію щодо догляду за дитиною з МВ. Тривалість першого візиту, можливо, буде складати біля 2 годин прямого часу спілкування між командою медичної допомоги та сім'єю; однак тривалість візиту і кількість інформації повинні бути налаштовані для потреб кожної родини.
Найбільш важливі питання, які повиння обговорюватися (на основі експертної думки) у центрі МВ : |
|
Зневіра, гнів, занепокоєння про новий діагноз може бути присутнім і сприйняття інформації може бути проблемою (6). Сім'ї мають бути заохочені запросити інших членів родини та інших осіб, що зможуть допомогти, для участі в початковому відвідуванні для надання допомоги для сприйняття інформацію, а також щоб забезпечити емоційну підтримку. Надання чіткої точної базової інформації в чутливій, чуйній і позитивниій манері є ключовим компонентом візиту (7). Інформація повинна бути представлена в різних форматах (наприклад, усному, письмовому та аудіовізуальному) і переглядатися на подальших відвідуваннях. Запровадження інших лікарів, медсестер, дієтолога, фізіотерапевта і соціального працівника має відбуватися в 1 із перших двох візитів. Це дозволяє впровадити ключові компоненти харчування і очищення дихальних шляхів, а також зміцнити розвитку відносини з членами команди. Генетичний консультант повинен зустрітися з сім'єю на початковому візиту або в інший візит в перші 2 місяці після встановлення діагнозу, щоб обговорити більш детально, як мутації в гені CFTR спричиняють МВ і які наслідки для інших членів сім'ї. Ключова роль, яку відіграють батьки і основний лікар (лікар первинної ланки медичної допомоги) як частини команди, повинна бути підкреслена на перших відвідуваннях.
Модель спільного догляду має бути метою, з регулярним і відкритим тристороннім зв'язком між сім'єю, лікарем первинної ланки медичної допомоги і спеціалістами центру МВ.
Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42
Пациент с диагнозом МВ должен получить немедленный доступ в специальный центр МВ, способный оказывать междисциплинарную помощь, которая отвечает стандартам помощи, принятым ECFS.
Каков максимально приемлемый возраст ребёнка на день, когда после постановки диагноза при NBS его впервые осматривает бригада специалистов по CF? Більшість дітей із підтвердженим діагнозом МВ, виявленим в межах неонатального скринінгу, повинні бути оглянуті бригадою спеціалістів із МВ до 35 дня життя, і не пізніше 58 днів після народження. Якщо в програмі постійно порушуються зазначені терміни, слід переглянути протокол та втілити іншу стратегію.
Каковы минимальные стандарты помощи и наблюдения для пациентов с симптомами, характерными для CF и пограничным/сомнительным уровнем хлорида в поте? Пациенты, которым поставлен предположительный диагноз CF, и с сомнительным уровнем хлорида в поте, с одной мутацией или без выявленных мутаций, должны получить доступ в специальный центр CF для необходимой оценки. Важно, чтобы такие пациенты получали долгосрочную помощь. Наблюдение в иной клинике, чем клиника CF, может быть приемлемым в сотрудничестве со специальным центром CF. Вспомогательные тесты могут подтвердить диагноз CF через обнаружение фенотипа болезни второго органа, такой как недостаточность поджелудочной железы (фекальная панкреатическая эластаза), CBAVD у мужчин, поражение лёгких или синуситы, либо через выявление аномалии ионных каналов.
Эти пациенты подлежат внимательному наблюдению в отношении развития осложнений и введения требуемой терапии. Пациенты с сомнительным диагнозом CF должны быть обследованы специалистом по CF. В случаях с пограничным/сомнительным результатом потовой пробы, дальнейшие электрофизиологические исследования (носовая разность потенциалов, измерение короткозамкнутого интестинального тока), по возможности, должны быть проведены.
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.
Что происходит, когда результаты скрининга новорожденных не ясны?
Если нелегко поставить диагноз после положительного скрининга новорожденных, существует два сценария. В настоящее время отсутствует чёткий глобальный или национальный консенсус касательно дальнейшего исследования / лечения таких детей. В Великобритании идёт процесс согласования методом экспертных оценок. До тех пор, пока руководящие принципы отсутствуют, наше лечение будет заключаться в следующем: