Глава 16. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

Коронарными сосудами называют кровеносные сосуды сердца. По этим сосудам к тканям сердца с кровью поступают питательные вещества и кислород. Недостаточность коронарного кровообращения проявляется в виде ишемической болезни сердца, основными формами которой являются стенокардия и инфаркт миокарда.

16.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоятельно без всяких последствий, но может привести к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать). Более целесообразно предупреждать приступы стенокардии.

Приступы стенокардии связаны с кислородной недостаточностью. Причины кислородной недостаточности могут быть различными.

При вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия), которая встречается относительно редко у лиц среднего возраста без выраженного атеросклероза коронарных сосудов, кислородная недостаточность связана со спазмом коронарных артерий. В этом случае применяют коронарорасширяющие вещества. Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов.

Значительно чаще встречается стенокардия напряжения (стабильная стенокардия, классическая стенокардия), обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Приступы стенокардии закономерно возникают при физическом и эмоциональном напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая доставка кислорода обеспечена быть не может. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность сердца в кислороде (например, β-адреноблокаторы). Коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счет расширения мелких относительно здоровых сосудов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые участки миокарда (синдром обкрадывания). Наиболее тяжелая форма стенокардии - стенокардия покоя (нестабильная стенокардия) - часто связана с образованием тромба в коронарных сосудах. Поэтому для профилактики приступов наряду с другими препаратами применяют антиагреганты (в частности ацетилсалициловую кислоту) и антикоагулянты.

16.1.1. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

Доставку кислорода к миокарду увеличивают коронарорасширяющие средства. Эти препараты могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии.

Из коронарорасширяющих средств при вазоспастической стенокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, верапамил и др. Другие коронарорасширяющие средства - дипиридамол, папаверин, дротаверин (Но-шпа^*), карбокромен - применяют редко (дипиридамол используют как антиагрегант).

К коронарорасширяющим средствам рефлекторного действия относят 25-30% левоментола раствор в ментил изовалерате (Валидол^*). Препарат в капсулах или таблетках назначают под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлекторное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии он может уменьшить боль, не устраняя ишемию миокарда.

16.1.2. Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде

Эту группу антиангинальных средств представляют в основном β-адреноблокаторы - пропранолол, метопролол, атенолол и др. Ослабляя и урежая сокращения сердца, эти вещества снижают потребность сердца в кислороде. β-Адреноблокаторы применяют при стенокардии напряжения. При вазоспастической стенокардии β-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных.

16.1.3. Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде и увеличивающие доставку кислорода

Данную группу средств делят на:

1) органические нитраты:

а) препараты нитроглицерина;

б) органические нитраты длительного действия;

2) блокаторы кальциевых каналов.