17.5. Диуретики

При систематическом применении мочегонных средств из групп тиазидов, тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков в первые дни снижается объем плазмы крови, что ведет к уменьшению артериального давления. В дальнейшем объем плазмы крови восстанавливается, а артериальное давление остается сниженным за счет расширения кровеносных сосудов. Сосудорасширяющий эффект диуретиков объясняют выведением из организма ионов Na+. При сниженном содержании натрия в гладких мышцах кровеносных сосудов ускоряется обмен внеклеточных ионов Na+ на внутриклеточные ионы Ca²⁺. Уменьшение уровня кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток ведет к расслаблению мышц и расширению сосудов.

В качестве антигипертензивных средств диуретики применяют чаще всего в сочетании с другими средствами, снижающими артериальное давление. Для быстрого снижения артериального давления применяют фуросемид (Лазикс^♠), для длительного систематического лечения - гидрохлоротиазид (Дихлотиазид^♠, Гипотиазид^♠), хлорталидон (Оксодолин^♠), индапамид и др.

Глава 18. Диуретики

Диуретики (мочегонные средства) - вещества, которые увеличивают диурез (мочеотделение). Эти лекарственные средства применяют в основном:

1) для уменьшения отеков;

2) для снижения артериального давления при артериальной гипертензии;

3) для выведения токсичных веществ из организма.

Отеки могут развиваться при сердечной недостаточности, заболеваниях почек и ряде других патологических состояний. В большинстве случаев отеки связаны с задержкой в организме натрия. Ионы Na+ осмотически высокоактивны; осмотическое давление в межклеточной жидкости определяется в основном содержанием ионов Na⁺. Поэтому для уменьшения отеков нужно прежде всего выводить из организма избыток натрия. Именно так и действуют диуретики, применяемые при отеках.

Артериальная гипертензия также может быть связана с задержкой в организме натрия. При повышении содержания ионов Na⁺ в гладких мышцах сосудов тонус гладких мышц повышается (повышается содержание ионов Ca²⁺ в цитоплазме мышечных клеток), сосуды суживаются. Это ведет к повышению артериального давления. Диуретики, применяемые в качестве антигипертензивных средств, выводят из организма избыток натрия.

При отравлении токсичными веществами, которые выводятся почками, для ускоренного выведения этих веществ из организма применяют метод форсированного диуреза. Внутривенно вводят 1-2 л изотонического раствора (водная нагрузка), а затем назначают высокоэффективный диуретик. Измеряют диурез и продолжают введение изотонического раствора с той же скоростью, с которой жидкость удаляется из организма. Вместе с жидкостью из организма выводится токсичное вещество. В этом случае используют способность диуретиков выводить из организма воду.

Таким образом, в медицинской практике используют в основном способность диуретиков выводить из организма натрий и воду. Диуретики увеличивают выведение натрия и воды за счет нарушения их обратного всасывания (реабсорбции) в почечных канальцах. Большинство диуретиков первично нарушает реабсорбцию ионов натрия и вторично - реабсорбцию воды. Осмотические диуретики первично нарушают реабсорбцию воды и вторично - реабсорбцию ионов Na⁺.

Основной структурной единицей почек является нефрон (рис. 17). Через эпителий капилляров клубочков происходит фильтрация плазмы крови. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где 99% фильтрата подвергается обратному всасыванию (реабсорбции). Для того чтобы увеличить выведение из организма натрия и воды, наиболее целесообразно уменьшить их реабсорбцию.

Рис. 17. Схема нефрона

В проксимальных канальцах реабсорбируются ионы Na+, Cl^- и связанная с ними вода; осмотическое давление фильтрата остается таким же, как осмотическое давление плазмы крови. В нисходящей части петли Генле реабсорбируется только вода; осмотическое давление фильтрата повышается. В толстом сегменте восходящей части петли Генле происходит совместная реабсорбция (котранспорт) Na⁺, K⁺, 2C1^-, а также Са²⁺ и Mg²⁺; вода в этом отделе не реабсорбируется и осмотическое давление фильтрата снижается. В начальном отделе дистальных канальцев реабсорбируются Na⁺ и С1^-; вода не реабсорбируется, и осмотическое давление фильтрата становится ниже осмотического давления плазмы крови.

В конечном отделе дистальных канальцев и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией (выделением в просвет канальцев) К+. Чем больше реабсорбируется Na⁺, тем больше выделяется К⁺ (рис. 18). Этот процесс стимулирует гормон коры надпочечников альдостерон.

В собирательных трубочках под влиянием гормона задней доли гипофиза вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода.

Наиболее эффективно выводят из организма Na⁺ диуретики, которые нарушают реабсорбцию Na⁺ в восходящей части петли Генле (петлевые диуретики).

Рис. 18. Реабсорбция натрия и секреция калия в дистальных канальцах

Апикальная мембрана (в отличие от базальной мембраны) проницаема для Na⁺. При реабсорбции Na⁺ потенциал апикальной мембраны снижается, и это облегчает выделение К⁺ в просвет канальцев. Альдостерон увеличивает количество натриевых каналов и стимулирует Na, K-АТФазу базальной мембраны •

 Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев.

◊ - Производные бензотиадиазина (тиазиды). Гидрохлоротиазид.

◊ Циклопентиазид (Циклометиазид^♠).

◊ - Тиазидоподобный диуретик. Хлорталидон.

◊ - Петлевые диуретики. Фуросемид.

◊ Буметанид.

◊ Этакриновая кислота.

◊ - Калийсберегающие диуретики. Триамтерен.

•  Антагонисты альдостерона.

◊ Спиронолактон (калийсберегающие диуретик).

•  Осмотические диуретики.

◊ Маннитол.