17.1. Средства, снижающие тонус симпатической нервной системы

Высшие центры симпатической нервной системы расположены в гипоталамусе. Отсюда возбуждение передается в сосудодвигательный центр в продолговатом мозге и далее к симпатическим центрам спинного мозга (боковые рога серого вещества спинного мозга).

По волокнам периферической симпатической иннервации возбуждение проводится к сердцу и кровеносным сосудам и вызывает усиление и учащение сокращений сердца и сужение кровеносных сосудов. Это ведет к повышению артериального давления.

Снизить артериальное давление можно путем угнетения центров симпатической нервной системы или путем блокады периферической симпатической иннервации. В соответствии с этим нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия.

К гипотензивным средствам центрального действия относят клонидин, гуанфацин, метилдопу, моксонидин.

Клонидин (Клофелин^♠) стимулирует α₂-адренорецепторы в центре барорецепторного рефлекса в продолговатом мозге (ядра солитарного тракта). При этом возбуждаются центры вагуса, а также через возбуждение тормозных нейронов угнетается сосудодвигательный центр (рис. 15). В результате урежаются и ослабляются сокращения сердца и расширяются кровеносные сосуды - артериальное давление снижается. Частично гипотензивный эффект клонидина связан с активацией имидазолиновых рецепторов (I₁-рецепторы) в продолговатом мозге.

Рис. 15. Механизм влияния клонидина на кровеносные сосуды

Клонидин стимулирует α₂-адренорецепторы центра барорецепторного рефлекса (ЦБР). При этом через тормозные клетки (ТК) угнетается сосудодвигательный центр (СДЦ). Клонидин стимулирует α₂-адренорецепторы на окончаниях адренергических волокон и уменьшает выделение норадреналина. Клонидин стимулирует внесинаптические α₂-адренорецепторы и вначале может вызывать сужение кровеносных сосудов.

Клонидин - высокоактивное гипотензивное средство (терапевтическая доза при назначении внутрь - 0,000 075); действует около 12 ч. Однако при систематическом применении может вызывать субъективно неприятный седативный эффект (рассеянность мыслей, невозможность сосредоточиться), сухость во рту, констипацию. При резком прекращении приема препарата развивается выраженный синдром отмены: через 18-25 ч артериальное давление повышается, возможен гипертензивный криз.

Клонидин потенцирует действие этанола (Спирт этиловый^♠); одновременное употребление спиртных напитков не рекомендуется.

Применяют клонидин в основном для быстрого снижения артериального давления при гипертензивных кризах. В этом случае клонидин вводят внутривенно в течение 5-7 мин; при быстром введении возможно еще большее повышение артериального давления из-за стимуляции α₂-адренорецепторов сосудов.

Растворы клонидина в виде глазных капель используют при лечении глаукомы (уменьшает продукцию внутриглазной жидкости).

Гуанфацин (Эстулик^♠) действует на центральные α₂-адренорецепторы аналогично клонидину. Длительность гипотензивного

эффекта составляет около 24 ч. Назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Синдром отмены выражен меньше, чем у клонидина.

Метилдопа (Допегит^♠) назначают внутрь. В организме превращается в метилнорадреналин, который стимулирует α₂-адренорецепторы центра барорецепторного рефлекса. Гипотензивный эффект препарата развивается через 3-4 ч и продолжается около 24 ч.

Побочные эффекты метилдопы: головокружение, слабость, сонливость, депрессия, тошнота, констипация. Возможны явления паркинсонизма, нарушения функции печени, половых функций.

Моксонидин (Цинт^♠) стимулирует в продолговатом мозге имидазолиновые I₁-рецепторы и в меньшей степени α₂-адренорецепторы. В результате снижается активность сосудодвигательного центра, уменьшаются сердечный выброс и тонус кровеносных сосудов - артериальное давление снижается.

Препарат назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии 1 раз в сутки. В отличие от клонидина при применении моксонидина менее выражены седативный эффект, сухость во рту, констипация, синдром отмены.

Средства, блокирующие периферическую симпатическую иннервацию

Для снижения артериального давления симпатическая иннервация может быть блокирована на уровне симпатических ганглиев, окончаний постганглионарных симпатических (адренергических) волокон, а также на уровне адренорецепторов сердца и кровеносных сосудов. Соответственно применяют ганглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы.

Ганглиоблокаторы гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний^♠ ), азаметония бромид блокируют передачу возбуждения в симпатических ганглиях и таким образом уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды; происходит ослабление сокращений сердца и расширение артериальных и венозных сосудов - артериальное и венозное давление снижается. Одновременно ганглиоблокаторы блокируют парасимпатические ганглии и таким образом устраняют тормозное влияние блуждающих нервов на сердце - возможна тахикардия.

Для систематического применения ганглиоблокаторы малопригодны из-за побочных эффектов (выраженная ортостатическая гипотензия, нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия; возможна атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение половых функций).

Гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний^♠) и азаметония бромид (Пентамин^♠) действуют 2,5-3 ч; вводят внутримышечно или подкожно при гипертензивных кризах.

Симпатолитики резерпин, гуанетидин (Октадин^♠) снижают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды, уменьшая выделение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон. Отличаются длительностью действия: после прекращения систематического приема препарата гипотензивный эффект может сохраняться до 2 нед. Гуанетидин значительно эффективнее резерпина, однако в связи с выраженными побочными эффектами применяется редко.

α-Адреноблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на кровеносные сосуды (артерии и вены). В связи с расширением сосудов снижается артериальное давление; сокращения сердца рефлекторно учащаются.

α₁-Адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Побочные эффекты: головокружение, заложенность носа, умеренная ортостатическая гипотензия.

α₁, α₂-Адреноблокатор фентоламин применяют перед операцией и во время операции удаления феохромоцитомы, а также когда операция невозможна.

β-Адреноблокаторы - одна из наиболее назначаемых групп антигипертензивных средств. При систематическом применении вызывают стойкий гипотензивный эффект, препятствуют резким подъемам артериального давления, практически не вызывают ортостатической гипотензии, обладают, помимо гипотензивных, антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

β-Адреноблокаторы ослабляют и урежают сокращения сердца - систолическое артериальное давление снижается. Одновременно β-адреноблокаторы суживают кровеносные сосуды (блок β₂-адренорецепторов). Поэтому при кратковременном применении β-адреноблокаторов среднее артериальное давление снижается обычно незначительно. Однако если β-адреноблокаторы применяют систематически, через 1-2 нед сужение сосудов сменяется их расширением - артериальное давление снижается. Расширение сосудов объясняют тем, что при систематическом применении β-адреноблокаторов в связи с уменьшением сердечного выброса восстанавливается барорецепторный депрессорный рефлекс, который при артериальной гипертензии бывает ослаблен. Кроме того, расширению сосудов способствует уменьшение секреции ренина юкстагломерулярными клетками почек (блок β₁ -адренорецепторов).

Для лечения артериальной гипертензии чаще применяют β₁-адреноблокаторы длительного действия - атенолол (действует около 24 ч), бетаксолол (действует до 36 ч), пролонгированную форму метопролола (Беталок Зок^♠). Небиволол сочетает

β₁-адреноблокирующую активность и модулирующее влияние на высвобождение эндотелиального релаксирующего фактора.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, затруднение атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов (менее выражены у β₁-адреноблокаторов), усиление действия гипогликемических средств.

α, β-Адреноблокаторы - карведилол (Дилатренд^♠) уменьшает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α-адренорецепторов). Препарат применяют внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии.