22.2.1.1. Антиагреганты
Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) необратимо ингибирует ЦОГ в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана А2 и простациклина (рис. 24).
Так как в тромбоцитах в отличие от эндотелия отсутствует ядро клетки, а следовательно, и система ресинтеза ЦОГ, при назначении ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах (100 мг 1 раз в день) преобладает угнетающее влияние препарата на образование тромбоксана А2 - агрегация тромбоцитов предупреждается.
Клопидогрел и тиклопидин ослабляют действие аденозиндифосфата. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.
Дипиридамол (Курантил 25♠, Курантил N25♠, Курантил N75♠) - антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов в связи с повышением уровня циклического аденозинмонофосфата (ингибирует фосфодиэстеразу) и снижением уровня Са2+ в тромбоцитах (см. рис. 24). Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.
Эптифибатид - гексапептид, конкурирующий с фибриногеном за ПЬ/Ша-рецепторы. Вводится внутривенно. Возможный побочный эффект - тромбоцитопения. Тирофибан - непептидный блокатор гликопротеинов ПЬ/Ша.
Рис. 24. Механизмы действия антиагрегантов:
ЦО - циклооксигеназа; ФЛС - фосфолипаза С; ПС - простациклинсинтаза; ТС - тромбоксансинтаза; ФД - фосфодиэстераза
22.2.2. Средства, влияющие на свертывание крови
При участии витамина К в печени образуется протромбин, который под влиянием активаторов протромбина, в частности фактора Ха, и при участии Са2+ превращается в тромбин.
Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина.
Антитромбин III ослабляет действие тромбина и фактора Ха; способность антитромбина III связывать тромбин повышается при взаимодействии с гепарином.
22.2.2.1. Средства, повышающие свертывание крови Фитоменадион и менадиона натрия бисульфат (Викасол♠) - синтетические аналоги витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.
Антигемофильный фактор VIII - препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.
Этамзилат (Дицинон♠) стимулирует превращение протромбина в тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, тромбоцитопении. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовых, стоматологических и др.).
22.2.2.2. Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Различают:
1) антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);
2) антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).
К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин натрия (Гепарин*), низкомолекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.
Гепарин натрия (Гепарин♠) - естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; дозируют в единицах действия (ЕД).
Гепарин натрия в комплексе с антитромбином III нарушает превращение фактора Х в активную форму Ха и протромбина в тромбин, снижает активность тромбина (что задерживает переход фибриногена в фибрин и образование фибриновых волокон).
Применяют гепарин натрия для профилактики тромбозов и тромбоэмболии, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия составляет 4-6 ч.
Побочные эффекты гепарина натрия: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.
Гепарин натрия противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.
Низкомолекулярные гепарины - надропарин (Фраксипарин♠), далтепарин натрия, эноксапарин натрия - в отличие от гепарина натрия снижают активность лишь фактора Ха и мало влияют на активность тромбина. Препараты вводят подкожно 1-2 раза в сутки.
При передозировке гепарина натрия и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.
Антикоагулянты непрямого действия - аценокумарол (Синкумар♠), фениндион (Фенилин♠), варфарин - действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через 12-24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.
Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функций почек, печени.