18.2. Калийсберегающие диуретики
Препараты этой группы действуют в конечной части дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. Нарушают реабсорбцию ионов Na+. Триамтерен действует непосредственно на натриевые каналы; спиронолактон блокирует альдостероновые рецепторы и таким образом нарушает действие альдостерона. При этом уменьшается секреция ионов К+.
Следовательно, препараты этой группы увеличивают выведение из организма Na+ и задерживают выведение К+, уменьшается также выведение Mg2+.
Триамтерен - слабый диуретик; действует 12 ч. Применяют в комбинациях с диуретиками, которые способствуют выведению К+ и Mg2+ из организма (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики).
Побочные эффекты: тошнота, головная боль, гиперкалиемия.
Спиронолактон (Верошпирон♠, Альдактон♠) препятствует действию альдостерона и таким образом увеличивает выведение Na+ и задерживает выведение К+, уменьшается также экскреция Mg2+.
Спиронолактон - диуретик умеренной эффективности. Величина диуретического эффекта повышается при повышении уровня альдостерона.
В организме спиронолактон превращается в активный метаболит. Диуретический эффект спиронолактона развивается в течение 2-3 дней и продолжается несколько дней.
Показания к применению: отеки, артериальная гипертензия, а также в качестве корректора диуретиков, которые вызывают гипокалиемию и гипомагниемию.
Побочные эффекты спиронолактона: тошнота, рвота, диарея, головная боль, гиперкалиемия, импотенция, гинекомастия, нарушения менструального цикла.
18.3. Осмотические диуретики
Маннитол - соединение, которое почти не проникает через биологические мембраны. Вводят внутривенно; повышает осмотическое давление плазмы крови, в связи с чем происходит дегидратация тканей мозга, глаз (маннитол не проникает через ГЭБ и гематоофтальмический барьер).
Маннитол - высокоэффективный диуретик. Не метаболизируется в организме и путем фильтрации выделяется в почечные канальцы. Так как маннитол не реабсорбируется, в почечных канальцах повышается осмотическое давление. Это препятствует реабсорбции воды в проксимальных канальцах, нисходящей части петли Генле, собирательных трубках. Из-за нарушения реабсорбции воды происходит разведение фильтрата, снижается концентрация в фильтрате ионов Na+, C1-, нарушается их реабсорбция.
Таким образом маннитол первично нарушает реабсорбцию воды и вторично - реабсорбцию ионов Na+ и С1-.
В связи с указанным механизмом действия маннитол эффективен при олигурии (уменьшенном мочеотделении), связанной с кровопотерей, травмами, ожогами, когда другие диуретики малоэффективны.
Показания к применению: отек мозга; тяжелые приступы глаукомы; олигурия при травмах, ожогах; форсированный диурез.
Побочные эффекты маннитола: слабость, сухость во рту, тахикардия, судорожные реакции.
Глава 19. Противоатеросклеротические средства
Атеросклероз кровеносных сосудов связывают с повышением в крови уровня холестерина и триглицеридов, а также с последующим повреждением эндотелия сосудов.
Холестерин и триглицериды циркулируют в крови в составе липопротеинов, которые включают также эфиры холестерина, фосфолипиды и аполипопротеины.
Различают 5 типов липопротеинов: хиломикроны (ХМ), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП; рис. 19).
Рис. 19. Сравнительные свойства липопротеинов
Основными носителями холестерина к периферическим тканям являются ЛПНП; они на 55% состоят из холестерина и эфиров холестерина. ЛПНП образуются из ЛППП, а ЛППП – из ЛПОНП.
В норме ЛПНП выполняют полезную роль - являются «разносчиками» холестерина, который необходим всем клеткам для образования клеточных мембран и синтеза стероидных гормонов, так как из холестерина синтезируются глюкокортикоиды, минералокортикоиды, половые гормоны. В печени из холестерина образуются желчные кислоты.
Для усвоения холестерина в клетках экспрессируются рецепторы ЛПНП. Эти рецепторы встраиваются в клеточные мембраны. Циркулирующие в крови ЛПНП соединяются с рецепторами, после чего происходит рецепторзависимый эндоцитоз ЛПНП (поглощение ЛПНП клетками). В клетках из ЛПНП высвобождается холестерин, который используется по назначению. При достаточном поступлении холестерина синтез рецепторов ЛПНП прекращается.
Образование ЛПНП показано на рис. 20. В стенке кишечника пищевые холестерин и триглицериды участвуют в образовании ХМ, которые всасываются и попадают в общий кровоток. В жировой ткани под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудов ХМ и составляющие их триглицериды расщепляются; высвобождаемые жирные кислоты проникают в жировые клетки и участвуют в образовании триглицеридов. Под влиянием триглицеридлипазы триглицериды расщепляются с образованием жирных кислот, которые выделяются из жировых клеток и в печени участвуют в образовании триглицеридов, входящих в состав ЛПОНП. После высвобождения из печени ЛПОНП под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудов превращаются в ЛППП, из которых при участии триглицеридлипазы печени образуются ЛПНП.
Рис. 20. Метаболизм липопротеинов:
ХС - холестерин; ТГ - триглицериды; ЖК - жирные кислоты; ЛПЛ - липопротеинлипаза; ТГЛ - триглицеридлипаза
ЛПНП и их предшественники могут способствовать развитию атеросклероза кровеносных сосудов:
1) при повышении их уровня в крови (при гиперлипопротеинемии);
2) при повреждении эндотелия кровеносных сосудов; ЛПНП, а также ЛППП и ЛПОНП проникают в стенку сосудов, где поглощаются макрофагами.
При изменении химической структуры липопротеинов, в частности при их окислении, макрофаги поглощают измененные липопротеины без ограничения, увеличиваются в размерах и превращаются в пенистые клетки, которые, в конце концов, разрушаются, а высвобождаемые холестерин и триглицериды участвуют в образовании атеросклеротической бляшки.
Особую роль выполняют ЛПВП. Несмотря на то что ЛПВП примерно на 20% состоят из холестерина, они препятствуют развитию атеросклероза. В связи с малыми размерами ЛПВП легко проникают через неповрежденный эндотелий и удаляют из интимы сосудов избыток холестерина, транспортируя его обратно в печень.