2. Сепсис

В даний час встановлено, що присутність мікроорганізмів у крові саме по собі не може бути причиною складних патофізіологічних процесів, характерних для сепсису. Виходячи із сучасних наукових уявлень сепсис - це системна запальна відповідь організму (СЗВО) у відповідь на інфекцію. У свою чергу, системна запальна відповідь - це патологічна відповідна реакція організму на інфекцію і деякі інші фактори (велика крововтрата, опіки, панкреонекроз, важка травма). Ця реакція зумовлена ​​підвищенням темпів продукції різних ендогенних речовин. Якщо в нормі ці речовини є ються компонентом пристосувальних захистних реакцій організму, то при СЗВО їх гіперпродукція і підвищена активність носять пошкоджуючий характер.

У загальних рисах патогенез СЗВО можна представити таким чином. Взаємодія інфекційних агентів з нейтрофілами і макрофагами призводить до активного надходження в кров медіаторів запалення, кожен з яких викликає певні порушення в життєдіяльності макроорганізму. Так, простагландини викликають запалення і набряк, тромбоксани - гиперкоагуляцию, лейкотрієни - алергію і сенсибілізацію, фактор некрозу пухлини і інтерлейкіни сприяють вазодилятации, гіповолемії, ішемії, підвищенню температури тіла, зрушенню лейкоцитарної формули вліво, анемії. Перелічені порушення знижують гемоперфузію органів, що призводить до поліорганної недостатності та смерті.

У більшості випадків сепсис викликається різними формами бактеріальної інфекції. До використання антибіотиків широкого спектру дії частіше збудниками сепсису були стрептококи і стафілококи, але з появленням і широким клінічним застосуванням нових потужних антибіотиків все більшу роль стала грати нозокоміальна грам (-) інфекція. Сьогодні частота випадків грам (+) і грам (-) сепсису приблизно однакова.

Клінічні ознаки септичного стану

Ранні (обов'язкові)

• температура тіла> 38,5 ° С або <35,5 ° С

• кількість лейкоцитів> 15 000/мкл або <3 500/мкл

• тахікардія з ЧСС> 100/хв

• задишка> 20/мін або РаСО2 <32 мм рт. ст.

• артеріальна гіпотензія (САТ <100 мм рт. Ст.)

Діагностичні критерії другої лінії (факультативні)

• позитивна гемокультура ( 45% випадків)

• позитивний тест на ендотоксемії (Lumulus тест)

• тромбоцитопенія зі зниженням кількості тромбоцитів більш, ніж на 30% за 24 години) ( 80% випадків)

• зниження концентрації антитромбіну III нижче 70% від норми ( 80% випадків)

Додаткові критерії тяжкого сепсису / септичного шоку (діагностичне значення має наявність навіть одного критерію)

• зміна психічного статусу (сплутаність свідомості, сонливість)

• гіпоксемія (РаО2  75 мм рт. Ст.)

• підвищення рівня лактату (> 1,6 ммоль / л)

• олігурія (діурез <30 мл / год)

• артеріальна гіпотензія (САТ <90 мм рт. Ст. Або зниження САТ більш, ніж на 40 мм рт. Ст.)

Лікування. Адекватне лікування повинно включати антибактеріальну терапию і контроль фізіологічних параметрів.

Антибактеріальна терапія

У більшості випадків при сепсисі збудниками є грам (+) і (-) бактерії, але не можна виключати і можли-ність інфікування іншою інфекцією (гриби, віруси). Емпіричне лікування антібіотіками потрібно починати до виділення та ідентифікації культури, що вкрай важливо для успішного результату лікування.

У більшості випадків стандартно назначают комбінацію антибіотиків проти широкого спектру мікроорганізмів ще до получения результатів бактеріологічного дослідження.

Найбільш часто зараз використовується комбінація цефалоспоринів 3-й генерації (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим) з аміноглікозидами (гентаміцин, амікацин). Ці комбінації мають високу активність проти багатьох мікроорганізмів при сепсисі, особливо, при відсутності нейтропенії. Цефтриаксон має великий період напіввиведення і може застосовуватися 1 раз на добу, антибіотики з коротким періодом напіввиведення повинні застосовуватися кілька разів на добу. У хворих з нейтропенією і наявністю госпітальної флори ефективним поєднанням можуть бути антіпсевдомональние пеніциліни (мезлоцилін) з аміноглікозидами при введенні кілька разів на добу.

У випадках, коли вдалося ідентифікувати мікрофлору, вибір антибіотика повинен в першу чергу грунтуватися на чутливості мікрофлори. При цьому можливе використання монотерапії антибіотиком з вузьким спектром дії. З метою монотерапії з успіхом застосовуються такі препарати як цефтріаксон, іміпенем / циластатин (тієнам) та інші нові карбапенеми. Монотерапію цими препаратами ряд дослідників рекомендує проводити і в якості емпіричної антибіотикотерапії.

Інші напрямки лікування сепсису і септичного шоку включають санацію вогнищ інфекції, імуномодулюючу та підтримуючу терапію (гемодинамічна підтримка, респіраторна підтримка), екстракорпоральних методів детоксикації (гемофільтрація, гемосорбція, плазмаферез та ін.)