2. Вірусний гепатит д

Вірусний гепатит, викликаний вірусом гепатиту Д, іменується також «дельта-вірусний гепатит». Нерідко пацієнти заражаються відразу вірусний гепатит Д і вірусним гепатитом В або у пацієнта з придбаним вірусним гепатитом В або носія вірусного гепатиту В виникає суперінфекція – зараження до того ж вірусним гепатитом Д.

Вірус гепатиту Д маленький, не має своєї оболонки і вживає оболонку вірусу гепатиту В. Належність цього вірусу до якого-небудь сімейства вірусів не визначена. Джерела зараження – нездорової вірусним гепатитом Д або носій вірусу. Шляхи передачі такі ж, як і у вірусу гепатиту В – парентеральний, статевої, трансплацентарний (від мами до плоду через плаценту). Більш схильні до захворювання малюки дитячого віку і пацієнти з набутим гепатитом В і носії вірусу гепатиту В.

Вірус гепатиту Д здатний плодитися лише в присутності вірусу гепатиту В, тому гостра дельта-інфекція протікає лише у присутності вірусу гепатиту В. Треба сказати те, що протягом вірусного гепатиту Д схожа на перебіг вірусного гепатиту В, але при приєднанні дельта-вірусної інфекції перебіг захворювання обтяжується.

Хвороба виникає через 1,5-6 місяців після зараження. Як би це було не дивно, але у пацієнта виникає збільшення температури тіла до 38 градусів, слабкість, погіршення самопочуття, болі в суглобах, особливо великих, болі в області печінки, нудота і блювота.

У жовтяничний період зберігається збільшення температури тіла, болі в області печінки і всі інші прояви захворювання посилюються. Можуть здатися висипання по типу алергійних. Зростає селезінка.

Відповідним ознакою приєднання до вірусного гепатиту В коінфекції є двофазне перебіг захворювання. Необхідно відзначити те, що вважається, що перша хвиля загострення забезпечується розмноженням і виходом у кров вірусів гепатиту В, а другий розмноженням і виходом вірусів гепатиту Д. Необхідно відзначити те, що при приєднанні дельта-інфекції суттєво більше міняються біохімічні характеристики крові : збільшується білірубін, печінкові ферменти.

Період реконвалесценції час від часу затягується. Хронизация процесу виникає в 4-7% випадків.

Діагностика вірусного гепатиту Д робиться на підставі лабораторних досліджень крові: збільшення титру антивірусного імуноглобуліну G і імуноглобуліну М.

Загальні принципи лікування гепатиту Д такі ж, як і при лікуванні всіх гепатитів. Всі знають те, що відмінність в тому, що цей вірус стійкіший до зцілення інтерферонами, тому для зцілення вживаються величезні дози альфа-інтерферону протягом 3-х місяців і при відсутності поліпшення клінічних та лабораторних характеристик, дозу продукту нарощують вдвічі і продовжують зцілення до 12 місяців.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ № 20

Псевдотуберкульоз – гостре інфекційне захворювання, що характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів із переважанням токсико-алергічного синдрому, скарлатиноподібною висипкою, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, нерідко має рецидивний перебіг тяжкого ступеня.Захворювання належить до групи зоонозів.Особливості  збудника: грамнегативна паличка Yersinia pseudotuberculosis.Джерело інфекції: дикі (переважно мишоподібні гризуни) та домашні тварини, птахи, але найбільш значимий природній резервуар інфекції - мишоподібні гризуни.Шлях зараження: Фекально-оральний, контактно-побутовий.Механізм передачі збудника: Харчовий із харчовими продуктами, що зберігаються в овочесховищах, підвалах, не піддаються термічній обробці.Фактор передачі збудника: Овочі, молочні продукти, що не підлягали термічній обробці.Сезонність: Зимово-весняна.

Патогенез:

1. Фаза зараження (проникнення збудника в шлунково-кишковий тракт).

2. Ентеральна фаза (вторгнення в ентероцити).

3. Фаза регіонарної інфекції (регіонарний лімфаденіт). Уражаються насамперед лімфатичний апарат кишківника, мезентеріальні лімфовузли, селезінка.

4. Фаза генералізації (бактеріємія, токсемія).

5. Фаза паренхіматозної дифузії (фіксація збудника клітинами ретикулоендотеліальної системи).

6. Алергічний компонент (гепато-, спленомегалія, висипка, артралгії, міокардити, пневмонії).

7. Повторна бактеріємія (рецидиви, загострення).

8. Видужання.

Інкубаційний період: 3-18 днів до початку захворювання.

Клінічні критерії:

·         гострий початок з інтоксикаційного синдрому, високої температури тіла;·         поліморфізм скарг: слабість, головний біль, безсоння, поганий апетит, озноб, м’язові, суглобові болі, біль у горлі при ковтанні, біль у животі, нудота, розлади випорожнень;·         висипка: дрібноплямиста, крупноплямиста на гіперемійованому фоні, згущена у природних складках, навколо суглобів, симптоми “окулярів”, “шкарпеток”, “рукавичок”, “капюшона”, завершується лущенням, без пігментації;·         катаральний синдром: гіперемія кон’юнктив, задньої стінки глотки, покашлювання, закладеність носа;·         абдомінальний синдром: біль в животі при пальпації, бурчання за ходом тонкої кишки;·         диспептичний синдром: нудота, блювання, ентеритні випорожнення;·         гепато-, рідше спленомегалія, збільшення лімфовузлів;·         паренхіматозний гепатит;·         артралгії, артрити;·         ураження серцево-судинної системи: інфекційно-токсичне серце, міокардит;·         рідко бронхіти, пневмонії;·         токсичне ураження нирок, пієлонефрит;·         “малиновий” язик.

Типові форми: Скарлатиноподібна, абдомінальна, жовтянична

·        Скарлатиноподібна: гострий початок з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, блювання, турбує біль в животі, при огляді язик густо обкладений білим, на 2-3-4 добу виявляється жовтушність шкіри та склер, на шкірі тулуба, кистях, стопах гіперемія, дрібнокрапковий висип з локалізацією по тілу, згущений в складках, навколо суглобів, внизу живота, збільшення печінки, селезінки та лімфатичних вузлів (найчастіше мезентеріальних). Зміни з боку серця: брадикардія (обумовлена активацією парасимпатичної нервової системи токсинами), синусова аритмія, приглушеність тонів, систолічний шум функціонального характеру. При огляді ротогорла починаючи з 3-4-ї доби виявляється «малиновий» язик і гіперемія ротогорла. Лущення крупнопластівчасте на долонях та стопах, висівкоподібне на інших ураженних ділянках шкіри наступає в періоді розрішення.

·          Артралгічна форма: уражаються променево-зап’ястні, дрібні суглоби кистей, колінні, гомілково-стопні суглоби.

·          Абдомінальна форма: Найчастіше уражається термінальний відділ тонкої кишки, сліпа кишка, апендикс. Часто ускладнюється гострим аппендицитом.

Атипові форми: Стерта, безсимптомна, катаральна.

Періоди: інкубаційний період, початковий, розпалу, реконвалесценції.

·        Критерії тяжкості:

·          Легкий ступінь: субфебрильна температура, незначна інтоксикація, висип навколо суглобів, в природніх складках.·          Середньотяжкий ступінь: фебрильна температура, помірна інтоксикація, ентерит, біль в животі, висип по всьому тілу, печінка на +4 см перевищує вікову норму.·          Тяжкий ступінь: гіпертермія, виражена інтоксикація, менінгеальний синдром, біль в животі, рясний висип по всьому тілу геморагічного характеру, поліартрит, гепатит.

Критерії перебігу:

·   Гладкий - Тривалість захворювання до 1 міс., відсутність загострень, рецидивів, ускладнень;

·   Негладкий із рецидивом: через тиждень після виписки із стаціонару, повторно підвищується температура, з’являються болі в колінних суглобах, вузлувата еритема;

·   Гострий, негладкий із загостренням: тривалість захворювання більше 3 тижнів, після покращання, повторно підвищується температура, з’являються болі в суглобах, животі, в загальному аналізі сечі можуть виявлятись лейкоцитурія, протеїнурія при умові виникнення псевдотуберкульозу на тлі захворювання нирок.

Ускладнення: Апендицит, менінгоенцефаліт, міокардит.

Результати додаткових досліджень:    При ураженні нирок - протеїнурія, лейкоцитурія, бактерійурія. Зміни в гемограмі наступного характеру Лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозинофілія, прискорена ШОЕ. З метою бактеріологічного підтвердження діагнозу середовища досліджують кров, сечу, кал, змиви з носогорла. Серологічна діагностика – РА, РНГА.

Лікування: Дієта № 5. При абдомінальній формі дієта № 4. Етіотропна терапія: цефалоспорини третього покоління – 100 мг/кг/добу, левоміцетин – 10-20 мг/кг на прийом (орально) 3 рази на добу, мономіцин – 4-5 мг/кг, фуразолідон – 8-10 мг/кг протягом гарячкового періоду та до 5 діб після нормалізації температури (не менше 7 діб).

При тяжкому перебізі:

• внутрішньом’язово левоміцетин – 30-50 мг/кг на добу, гентаміцин – 2-8 мг/кг, ампіцилін – 100-200 мг/кг;

• – дезінтоксикаційні (альбумін, кріоплазма – 5-15 мл/кг, 5 % глюкоза, фізіологічний розчин натрію хлориду), покращання мікроциркуляції (реополіглюкін – 10-20 мл/кг), інгібітори протеаз (контрикал – 10-20 000 ОД), лазикс – 1-3 мг/кг;

• – десенсибілізувальні (діазолін – 1-3 мг/кг; супрастин, тавегіл, фенкарол);

• – кортикостероїди коротким курсом – 1-3 мг/кг за преднізолоном;

• – імуномодулятори (препарати ехінацеї);

• – полівітаміни (ревіт, три-ві-плюс);

• – при артритах, вузлуватій еритемі – нестероїдні протизапальні (індометацин – 2-3 мг/кг на добу), при неефективності – кортикостероїдні гормони, 0,8-1,2 мг/кг.

• При артралгічній формі ібупрофен, диклофенак натрію. Показами до призначення глюкокортикоїдів при псевдотуберкульозі є тяжкий ступінь захворювання таміокардит. Покази до лікування вдома: Легкий ступінь захворювання, задовільні матеріально-побутові умови.

• Критерії виписки зі стаціонару:  як при ГКІ.

• Тактика лікаря в вогнищі інфекції: заходи, щодо контактних осіб: заборона вживати сирі продукти та спостереження впродовж 3-х тижнів, 1-разове бактеріологічне дослідження випорожнень. Ізоляція, санація хворого, заключна дезінфекція.  Правильне зберігання продуктів, бактеріологічний контроль, дератизація.