2.Хронични вирусные гепатиты: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения, прогноз.

Хронический гепатит (ХГ) - хронический полиэтиологический воспалительно-деструктивный процесс в печени с умеренным фиброзом и сохранением ее частичной структуры, который длится более 6 мес. Хронические гепатиты переходят в цирроз печени в 15-30% случаев.

Этиология и патогенез. Основная причина хронических гепатитов вирусная инфекция (вирусы В, С, дельтавирус - HBV, HCV, HDV). Вipуc гепатита А очень редко приводит к развитию ХГ (до 1% сих случаев). Вирус гепатита В способен вызывать ХГ в 10% случаев. Вирус гепатита С составляет до 90% кciх пислятрансфузийних гепатитов и зачастую может переходить в хроническую форму. Дельта-вирус может вызывать гепатит Д только в сочетании с ipусом В. суперинфицированием дельтавирусом осложняет течение гепатита и переводит его в хроническую активную форму в 80% случаев. HBV, HCV, HDV передаются с кровью и ее продуктами путем вмешательства с использованием игл (инъекции, акупунктура и др.), Через сексуальные и семейные контакты. Группам риска относятся наркоманы, медицинские работники, больные, находящиеся на гемодиализе, гомосексуалисты. Сегодня в мире более 300 млн носителей HBsAg (из них 25% инфицируются в перинатальном периоде). В хронических носителей HВsAg риск возникновения тяжелой болезни печени или гепатоцеллюлярной карциномы составляет примерно 25%. Также влияние токсичных и лекарственных веществ (четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, желтый фосфор и др.). В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшую роль играет прямое токсическое действие на печень алкоголя и продуктов его распада.

Механизм развития ХГ в значительной мере зависит от причины заболевания. В случае действия гепатотропних токсинов важное значение имеет длительное непосредственное повреждение печеночной паренхимы с последующим воспалительным процессом в интерстициальной ткани печени. По ХГ вирусного происхождения, то существует гипотеза длительного хранения - персистирование вируса в печеночных клетках. Изучение патогенеза диффузных хронических заболеваний печени показало, что вирус не имеет цитолитической действия на гепатоциты: лимфоциты распознают чужеродные для организма антигены. В результате вырабатываются специфические антитела и образуются иммунные комплексы, которые направлены на элиминацию антигенов. Сопроводительная активация комплемента вызывает освобождение протеолитических энзимов, цитотоксических лимфоцитов и полинуклеаров. Патогенность иммунных комплексов зависит от их состава, количественного соотношения антиген / антитело, то есть течение заболевания зависит от иммунного ответа больного.

Классификация хронического гепатита

1. По этиологическими признакам: вирусные (В, С, дельтагепатит). -Алкогольний. -лекарственные. Токсический. -Неспецифичний Реактивный. Вторичное милиарный при подпеченочном холестазе. -Метаболические При болезни Вильсона - Коновалова, гемахроматоз, недостаточности альфа-1-антитрипсина. -Идиопатичний.

2. По морфологическим признакам: -Агресивний. -Персистуючий. -Лобулярний.

3. По клиническим признакам: Хронический персистирующий (ХПГ). Хронический лобулярный (ХЛГ). Хронический активный (ХАГ) вирусной этиологии. Хронический аутоиммунный.

4. По активности процесса: -Активный. -Неактивний

5. По функциональным состоянием печени: -Компенсований. -Декомпенсований.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами хронических гепатитов являются: астеновегетативные расстройства, увеличение печени, боли в области печени, желтуха, желтушность склер, зуд кожи, повышение температуры тела, синдром малых печеночных признаков (сосудистые звездочки, печеночные ладони), похудание, артралгии, миалгии. Ниже приведены некоторые особенности клиники и диагностики, которые характерны для различных форм хронических гепатитов.

Больных хроническим персистирующий гепатит (ХПГ) в периоды обострений беспокоят умеренный тупые боли в правом подреберье, повышенная утомляемость. Без обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное. Печень умеренно увеличенной и несколько плотной, край ее гладкий. У небольшой части больных несколько увеличена селезинка.У некоторых больных обнаруживают пальмарном эритема. В период обострения процесса более чем у половины больных выявляется умеренное увеличение аминотрансфераз (АСТ, АЛТ); признаки гепатодепресии (снижение активности холинэстеразы, протромбинового индекса и др.) имеются менее чем в одной трети больных. Часто наблюдается умеренное повышение уровня углобулину в сыворотке крови. Тимоловая проба умеренно изменена у двух третей больных. В период обострения уровень билирубина в сыворотке крови у 50% больных повышен, но умеренно и неустойчиво.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в крови НВsАg.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ). При обострении только некоторые больные жалуются на несильный тупые боли в правом подреберье 'й и повышенную утомляемость. Если нет обострения, больные, как правило, жалоб не предъявляют. Печень частше умеренно увеличенной, немного уплотненной, край ее гладкий. Селезенка только в 1/5 больных несколько увеличена. Содержание билирубина в сыворотке крови, а также индикаторы гепатодепресивного синдрома (протромбиновый индекс, холинестераза, бромсульфалеинова проба и др.) Подобны при ХПГ. Иногда единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз в 45 раз. Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке НВsАg, НВeAg.

Течение заболевания благоприятный. Как правило, через 6-36 мес после начала патологического процесса происходит его затихания. Улучшение состояния больного наступает без медикаментозного лечения. В постановке диагноза решающее диагностическое значение отводится результатам гистологического исследования биоптатов, которое позволяет отдифференцировать персистирующий гепатит от жировой инфильтрации печени, доброкачественной гипербилирубинемии и малоактивного цирроза печени.

Хронический активный гепатит (ХАГ) - длительное воспалительное поражение печени с иммунными нарушениями, которое способно превращаться в цирроз печени. Наиболее важным фактором, способствующим развитию ХАГ, является инфицирование вирусами гепатита С и В, а также суперинфицирование дельтавирусом. Частше заболевание развивается постепенно в течение 6-24 мес, редко начинается относительно остро, напоминая картину острого вирусного гепатита. На первый план частше других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопеничний синдромы. У небольшой части больных преобладают боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости. Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания, выявляют такие внепеченочные поражения: тиреоидит Хашимото; аутоиммунную гемолитическую анемию; поражения суставов, вроде ревматоидного артрита; периферической нейропатии.

Во время объективного исследования, как правило, можно увидеть печеночные знаки, из которых наиболее важными являются «сосудистые звездочки» - телеангиэктазии кожи. Определяются уплотнения и увеличение печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных. При исследовании периферической крови обнаруживаются повышенная СОЭ, тенденция к лейкопения, нередко - к тромбоцитопении. Аутоиммунная анемия присутствует в очень запущенных случаях. Уровень общего билирубина в сыворотке крови является непостоянно повышенным у 80% больных, то есть в 1,22,5 раза по сравнению с нормой. Стабильно высокая гипербилирубинемия характерна лишь для жидких холестатических форм заболевания. Значительно повышаются индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных активность аминотрансфераз крови увеличена. У половины пациентов наблюдается повышение активности ферментов в 22,5 раза по сравнению с нормой, у остальных - в 5-10 раз. Индикаторы гепатодепресии умеренной чувствительности (холинестераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) Изменены у 50-60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеинова, антипиринова проба и др.) - В 75-90%. Индикаторы мезенхимальнозапального синдрома четко изменены: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, глобулиновый тест в 90%. Значительное повышение содержания углобулину в сыворотке крови относится к очень характерных признаков высокоактивных форм заболевания. Во время эндоскопического исследования у 25-30% больных обнаруживают умеренное узловатые расширения вен пищевода, редко вен кардиального отдела желудка. УЗИ печени выявляет изменения размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены.

Основные симптомы ХАГ с холестатичним синдромом подобные высокоактивных форм заболевания, но ведущим симптомом является выразительный и устойчивый холестаз. У больных наблюдается волнообразная, чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина в сыворотке крови повышается по сравнению с нормой в 3-10 раз, в основном за счет конъюгированного билирубина. Значительно измененными есть индикаторы холестаза: возросшая активность щелочной фосфатазы, 5нуклеотидазы, а также повышенные концентрации таких компонентов сыворотки крови, как холестерин, Рлипопротеиды и др. Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или медикаментозного). Против вирусного, ятрогенного гепатитов свидетельствуют продолжительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончастисть ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выразительная гипергаммаглобулинемия. Для диагностирования ХАГ важное значение имеют повышение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, которое наблюдается более чем у 90% больных высокоактивные формы и проявляется повышением иммуноглобулинов классов А, М, G, а также данные гистологического исследования (пункционной биопсии).

Лечение, профилактика. После определения диагноза контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз в течение первого года. В течение второго и третьего годов - соответственно 4 и 2 раза в год, в дальнейшем - 12 раза в год. Больного ХАГ в период обострения болезни рекомендуется госпитализировать. Лихорадка, желтуха, выразительная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют от больного соблюдать полупостельного режима и диеты № 5.

Выбор лечения связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания. Как правило, больные ХПГ лекарств не нуждаются. Им предлагают придерживаться физического и психического покоя. Запрещают употребление алкоголя и гепатотоксических препаратов, перегрева и инсоляцию. Употребление любых медикаментов следует ограничить. Резко ограничивают консервированные, острые, жареные и жирные блюда.

Основная задача лечения ХАГ вирусного происхождения сокращение сроков репликации вируса, предотвращение развития цирроза печени.

При подтверждении репликации вируса в организме больного активным гепатитом (HbcAgпозитивним) назначают против Русне препараты - интерфероны. Пациентам назначают человеческий лейкоцитарный альфа2интерферон или комбинированный альфаинтерферон течение длительного времени (4-12 мес). Применяют также новый противовирусный препарат - видарбин (25-28 дней). Существуют данные об эффективности комбинированного противовирусного препарата - ацикловира.

При наличии увеличение активности воспалительного процесса рекомендуется назначать кортикостероиды. Как правило, начальная доза преднизолона - 30 мг с ее постепенным снижением. При отсутствии эффективности лечения в преднизолона добавляют иммуносупрессивным препарат - азатиоприн (имуран) дозой 150 мг / сут с постепенным снижением дозы. Широко применяют для лечения многих болезней печени гепатопротекторы (эссенциале, карсил, силибор, гепатофальк).

Имунокоригуючу терапию осуществляют лицам с нарушениями клеточного и гуморального иммунитета (левамизол, тималин, циклоферон и др.). Обоснованным является применение витаминов (аскорутин, витамин К, ундевит, липоевая кислота). Больным ХПГ и ХЛГ в периоды обострения следует несколько ограничить двигательный режим, соблюдать диету № 5. При симптомах гиповитаминоза назначают курс витаминотерапии (аскорутин, ундевит и т.п.), специального медикаментозного лечения больные не нуждаются.