Глава 3 стратегия инфекционного контроля

В данной главе изложена ключевая деятельность, формирующая основу борьбы с туберкулезом, а также концепция обновлённой стратегии ВОЗ по инфекционному контролю.

3.1. Сокращение контагиозного периода и важность организации все доступной противотуберкулезной помощи

Длительность контагиозного периода – ключевой фактор распространения туберкулеза, продолжительность которого, в конечном итоге, будет зависеть от способности медицинских работников быстро диагностировать контагиозный туберкулез среди общего потока больных и безотлагательно начать адекватное лечение в случае бактериологического подтверждения диагноза. При этом необходимо, чтобы назначенные химиопрепараты обладали достаточным бактерицидным эффектом и гарантированным качеством.

Однако решающим для излечения условием является регулярное поступление в организм эффективных химиопрепаратов в адекватных концентрациях на протяжении всего курса лечения, соблюдение которого позволит достичь стойкого абациллирования источника инфекции, предотвращая риск повторного бактериовыделения и формирования случаев хронического туберкулеза, а также ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ. Поэтому бескомпромиссным условием является выполнение химиотерапии под непосредственным контролем, вне зависимости от места её проведения, поскольку именно она даёт возможность удостовериться в том, что больной действительно принимает назначенные лекарства.

Соблюдение данного условия означает, что специально подготовленный работник каждый раз наблюдает за тем, как больной проглатывает каждую дозу предписанных ему лекарств, убеждаясь в том, что они действительно проглочены и переносятся удовлетворительно. При этом не менее важно, чтобы работник своевременно распознавал симптомы развития побочных реакций на принимаемые лекарства и налаживал с пациентом позитивный контакт, проявляя заботу и оптимизм.

Такой подход существенно мотивирует пациентов к лечению, предотвращая риск его преждевременного прекращения. Поэтому данная практика контролируемого лечения является ключевым элементом инфекционного контроля, способной привести как к терапевтическому, так и эпидемиологическому успеху.

Исходя из вышеизложенного, приоритетной деятельностью в достижении инфекционного контроля над туберкулезом является устранение факторов, способствующих:

1. Позднему обращению больных за медицинской помощью;

2. Отрыву больных в процессе их обследования на туберкулез;

3. Перерывам в лечении и преждевременному прекращению больным назначенного курса химиотерапии.

В таблице 3.1 показана схема «От кашля к выздоровлению», демонстрирующая идеальный путь поведения больного в борьбе с туберкулезом и определённые причины, препятствующие его совершению.

Таблица 3.1. От кашля к выздоровлению: путь идеального поведения больного в борьбе с туберкулезом

УРОВНИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ (на уровне больного) и ГРУППОВОЙ (на уровне ближайшего окружения больного) ИДЕАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ СИСТЕМНЫЙ (на уровне организаций здравоохранения)	ПРЕПЯТСТВИЯ⃰
	Недостаточные знания о симптомах туберкулеза Недостаточные знания о лечении туберкулеза Стигматизация туберкулеза Недооценка риска заражения	Стоимость Нежелание лечиться в туберкулезном стационаре Негативное отношение к службам здравоохранения Стигма Социальные нормы Страх потерять работу	Неверное представление о процессе обследования на туберкулез Неоправданные ожидания Страх потерять работу	Неверное представление о длительности лечения Стигма	Неверное представление о длительности лечения Стигма	Неверное представление о длительности лечения Стигма
	Своевременно заподозрить туберкулез	Своевременно обратиться в медицинское учреждение	Получить точный диагноз	Начать лечение	Продолжать лечиться	Завершить полный курс лечения
		Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Недостаточное сотрудничество между службами здравоохранения Пропущенный диагноз или отсутствие направлений другими службами	Недостаточные знания по ТБ медработников Плохие навыки межличностной коммуникации Отсутствие ресурсов, включая нехватку персонала Плохое качество обслуживания (часы, очереди) Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда	Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств	Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств	Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств

⃰Примечание: список препятствий основан на изучении литературы и данных социологического опроса больных туберкулезом, который может изменяться и обновляться.

Данные таблицы 3.1. подтверждают, что факторы, препятствующие к получению качественной противотуберкулезной помощи, чаще обусловлены личными и социальными проблемами больных, а также их стигматизацией и не правильным представлением о туберкулезе. Напротив, проблемы, связанные с клиническим состоянием здоровья больных, реже оказываются причиной поздней диагностики и преждевременного завершения лечения.

Исходя из этого, международная стратегия «Остановить туберкулез» настоятельно рекомендует расширять возможности пациентов для всеобщего доступа к диагностике и лечению туберкулеза, а также поощрять вовлечение гражданского общества в борьбу с туберкулезом. В частности, осуществление подготовленными волонтёрами контролируемой химиотерапии в амбулаторных условиях признаётся результативной и экономически эффективной альтернативой в лечении туберкулеза. Вместе с тем, рекомендуется развивать способы мотивации пациентов к безотрывному лечению, используя различные социальные инициативы в виде предоставления больным пищевых продуктов, талонов на проезд и т.д.

Таким образом, для развития все доступной противотуберкулёзной помощи необходимо, чтобы:

• Выявление, диагностика и лечение туберкулеза организовывались в той медицинской организации, которая является наиболее приемлемой пациенту.

• Медицинские работники доброжелательно относились к пациентам и могли мотивировать их к обследованию и вселять устойчивую приверженность к продолжительному лечению в случае подтверждения диагноза, пресекая необоснованные представления о болезни и связанной с ней стигму.

• Противотуберкулезные лекарства всегда имелись в достаточном количестве.

Исходя из вышеизложенной концепции, ключевым условием эффективного контроля над туберкулезом является организация все доступной противотуберкулезной помощи, устраняющая всевозможные барьеры на пути её получения пациентами.