4.6. Мониторинг и оценка плана инфекционного контроля
Необходимо организовать единую систему мониторинга и оценки плана инфекционного контроля на Национальном и субнациональном уровне, исходя из показателей оценки риска туберкулёза. При этом следует развивать Глобальны индикаторы инфекционного контроля, определённые ВОЗ. Различные национальные программы, задействованные в инфекционном контроле, должны сотрудничать, согласовывать и совместно внедрять систему мониторинга инфекционного контроля туберкулеза. Рекомендуемый перечень индикаторов указан в приложении №1.
4.7. Проведение научных исследований по инфекционному контролю
Исследовательская работа крайне необходима для развития инфекционного контроля и рекомендуется как неотъемлемый компонент борьбы с туберкулезом. Разработка и реализация приоритетов исследования, в особенности нацеленного на информационную политику, облегчит расширение этой деятельности.
С открытыми вопросами инфекционного контроля, требующие дальнейших исследований, можно ознакомиться в публикации ВОЗ по политике инфекционного контроля от 2009 г. Исходя из этого, необходимо определить перечень исследований и после установления бюджета внедрить в план инфекционного контроля на Национальном уровне.
Глава 5 административные меры
В главе обсуждены шесть ключевых вмешательств административного контроля над туберкулезом и даны разъяснения по их реализации с учётом существующей инфраструктуры противотуберкулёзной службы страны.
______________________________________________________________________________
Административные меры являются наиболее эффективным и экономически рентабельным компонентом инфекционного контроля, поскольку они воздействуют на ключевое звено распространения туберкулеза, сокращая период потенциальной трансмиссивности у заразного больного и вероятность контакта с ним. Из этого следует, что в случае идеальной практики административного контроля вероятность опасной концентрации инфекционного аэрозоля в воздушном пространстве будет минимизирована. Таким образом потребность в дорогостоящих и сложных инженерных средствах контроля окружающего воздуха будет сведена до приемлемого минимума и, тем самым, затраты, связанные с их внедрением и использованием. Поэтому административным мерам принадлежит ведущая роль в контроле над туберкулезом, от результативности которых зависит целесообразность, объем и уровень дополнительных мероприятий – использования механической вентиляции, фильтрующих и дезинфицирующих технологий, а также персональных респираторов.
К мерам административного контроля относят следующие мероприятия:
Сортировка больных;
Изоляция больного туберкулезом в период повышенной заразности (потенциальной трансмиссивности);
Безотлагательное начало адекватного лечения больным с активным туберкулезом с достижением планового завершения курса химиотерапии;
Уменьшение образования инфекционного аэрозоля;
Сокращение времени пребывания больных в лечебно-профилактических организациях здравоохранения;
Профилактика туберкулёза среди работников организаций здравоохранения.
5.1. СОРТИРОВКА – это практика быстрой идентификации контагиозных больных туберкулезом из общего потока больных с целью обеспечения первоочередной диагностики и лечения туберкулеза, а также физического разобщения заразных больных от остальных.
Сортировка, являясь первым мероприятием, имеет ключевое значение в разрыве эпидемиологической цепочки, так как от её быстрого и точного исполнения зависят сроки начала этиотропного лечения и изоляции заразных больных туберкулезом. Поэтому практика надлежащей сортировки, как стандартная мера предосторожности, должна быть внедрена во всех организациях здравоохранения, непосредственно оказывающих лечебно-профилактическую помощь больным, среди которых могут оказаться нераспознанные источники инфекции. При этом ключевая роль в ускорении процесса сортировки принадлежат амбулаторным организациям здравоохранения, как государственного, так и частного сектора, поскольку сначала именно в эти учреждения обращаются заразные больные туберкулезом. Поэтому крайне важно, чтобы медицинские работники амбулаторий проявляли обоснованную настороженность к симптомам туберкулеза.
СИЛА РЕКОМЕНДАЦИИ: сильная. Программа борьбы с туберкулезом должна ориентировать ресурсы, прежде всего, на быструю идентификацию наиболее контагиозных случаев туберкулеза – кашляющих больных с положительным результатом микроскопии мазков мокроты на КУБ, не получающих адекватной химиотерапии. Вместе с тем, приоритетным элементом сортировки должна стать скорейшая диагностика ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ посредством использования быстрых молекулярных методов диагностики.
УРОВЕНЬ ДОКАЗАННОСТИ. Уровень доступной доказательной базы недостаточный, причем воздействие оценивают только как часть комплекса мер административного контроля.
ЗАТРАТЫ могут варьировать от минимальных до значительных цифр, диапазон которых зависит от объёма инвестиций в инфраструктуру. Например, как потребность в усилении лабораторной и рентгенологической инфраструктуры, включая ускоренное тестирование на лекарственную чувствительность и обучение работников, а также необходимость создания отдельных мест ожидания в амбулаториях и профильных отделений в стационарах, установку систем вентиляции и т.д.
КРИТЕРИИ СОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ
Критериями сортировки являются результаты следующих исследований:
Клинико-рентгенологического исследования органов грудной клетки - наличие продолжительного кашля, осиплого голоса и/или полости распада в легочной ткани являются самыми частыми признаками, косвенно указывающими на вероятность контагиозного туберкулеза. Поэтому такие больные должны быть обследованы прежде остальных.
Микроскопии мазков мокроты на наличие КУБ - данное исследование является обязательным для всех больных с подозрением на туберкулез. Обнаружение квалифицированным бактериологом КУБ в мазках мокроты и/или бронхоальвеолярном смыве, свидетельствует о высокой заразности больного. Таким больным необходимо, как можно скорее, начать контролируемую химиотерапию после забора образцов мокроты на культуральное исследование и изолировать их на период контагиозности.
Теста на лекарственную чувствительность. Данное исследование необходимо для верификации случаев ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ. Практика быстрого получения результатов теста лекарственной чувствительности позволяет точнее дифференцировать потоки больных и корректировать режим химиотерапии, минимизируя риск перекрёстной передачи резистентного туберкулеза между ними в условиях стационара и пенитенциарного учреждения.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Целевыми участниками сортировки являются заразные больные туберкулезом, от соответствующей мотивации и поведения которых будет, не в меньшей степени, зависеть успех мероприятия. Поэтому представленные ниже рекомендации по организации сортировки одновременно ориентированы на устранение вторичных факторов, приводящих к преждевременному прекращению обследования и лечения больных.
Рекомендация 1: Месторасположение медицинских учреждений, осуществляющих выявление и диагностику туберкулеза, необходимо организовывать с учётом доступности и приемлемости для больных. Исходя из этого, весь процесс обследования больного лучше осуществлять в той организации ПМСП, которая является наиболее приближенной к месту его проживания или работы, не направляя, при этом, в туберкулезный диспансер - это означает, что:
Требуемая консультация фтизиатра и забор мокроты на посев микобактерий туберкулеза должны также проводиться в организации ПМСП, куда больной впервые обратился – в таком случае медицинские работники должны без задержек доставлять образцы материала в бактериологическую лабораторию противотуберкулезной организации.
Больного нужно обследовать в условиях амбулаторий туберкулезного диспансера только лишь в случае его самообращения в данное учреждение.
При определении подозрительного случая в стационаре общей лечебной сети, обследование больного на туберкулез следует организовывать там же, обеспечив необходимой консультацией фтизиатра и доставкой образцов материала в бактериологическую лабораторию противотуберкулезной организации.
Данный подход позволит приблизить противотуберкулезную помощь населению и ускорить процесс диагностики туберкулеза для подозрительных больных, одновременно уменьшая риск внутрибольничного заражения, вероятность которого выше в противотуберкулезных организациях.
Рекомендация 2: Необходимо, чтобы медицинские работники проявляли обоснованную настороженность к симптомам туберкулеза и доброжелательность к больным. При первом же приёме, медицинским работникам следует относить к больным уважительно и быть приветливыми. Спрашивая о его возможных проблемах и нуждах, важно предрасположить больного к доверительной беседе – это оптимизирует контакт, повышая в нём устойчивую приверженность к безотрывному обследованию и лечению. В ходе беседы нужно получить максимально полезную информацию относительно жалоб и истории болезни пациента, включая его эпидемиологический анамнез, в частности, сведения о вероятности потенциального контакта и других факторов риска туберкулеза. Вместе с тем, необходимо убедительно пресекать стигму и необоснованные представления больного в отношении туберкулеза.
Рекомендация 3: Необходимо наличие доступной лаборатории, обеспечивающей точную и срочную бактериологическую верификацию случая.
Рекомендация 4: Правильно осуществлять сбор образцов мокроты и быстро доставлять их в бактериологическую лабораторию.
Рекомендация 5: Развивать практику своевременного получения результатов бактериологического анализа курирующим врачом и медсестрой, а также оперативного реагирования при выявлении заразного случая.
ПРАВИЛА СОРТИРОВКИ
1. Кашляющих и подозрительных на туберкулез пациентов следует принимать в первую очередь, чтобы максимально сократить время их ожидания среди остальных. К внеочередному приёму подлежат больные со следующими симптомами:
Кашляющие больные и лица с осиплым голосом – они должны быть обследованы в первую очередь;
Больные с другими симптомами легочного туберкулеза: с полостными изменениями в лёгких, обнаруженные по данным рентгенографии органов грудной клетки, а также с кровохарканьем и продолжительной субфебрильной лихорадкой.
Для приоритетного обслуживания лиц с симптомами контагиозного туберкулеза, на каждом участке скопления пациентов должен быть прикреплен подготовленный работник, отвечающий за выявление кашляющих людей и выдачу им лицевых масок или салфеток. Кашляющего больного следует принимать в первую очередь, вежливо убеждая его о необходимости соблюдения этикета кашля. При этом важно объяснить остальным лицам, ожидающим свою очередь, необходимость внеочередного приёма кашляющего больного. Подобную практику, прежде всего, необходимо внедрять:
На участке регистрации больных и выдачи им талона на очередной приём:
Перед приёмом врача терапевта, гинеколога, педиатра;
Перед забором образцов мокроты, крови, мочи;
Перед рентгенологическим и бронхоскопическим кабинетом;
Перед кабинетом спирографии.
Перечисленные участки не являются статичными, поэтому они должны определяться в каждом учреждении в ходе регулярной оценки риска.
2. Незамедлительно начинать диагностику болезни больному с подозрением на туберкулез в соответствии с установленным алгоритмом, неотступно соблюдая его шаги. При этом исследования, имеющие решающее значение, должны быть осуществлены прежде остальных. Например, сбор образцов мокроты на КУБ необходимо назначить в первую очередь – получение первого образца является наиболее приоритетным, так как всегда существует риск неявки больного на следующий приём. Во время направления больного по различным исследованиям необходимо, чтобы его всегда сопровождал персонал.
Для ускорения диагностики рекомендуется:
Использовать экспресс методы в диагностике случаев ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ. В частности, применение быстрого теста на устойчивость к рифампицину может стать ключевым вмешательством в предупреждении инфицирования контактных лиц.
Доставлять образцы мокроты в лабораторию как можно скорее, а готовые результаты исследования должны поступать обратно незамедлительно. Для этого необходимо, чтобы лаборатория обслуживала не менее 6 дней в неделю, а выдавала результаты микроскопического исследования не позже, чем через 24 часа после доставки мокроты. Особой бдительности требуют культуральные исследования, так как они анализируются более продолжительно. Поэтому крайне важно, чтобы в процессе диагностики поддерживалась своевременная обратная связь между лабораторией, медицинской сестрой, фтизиатром и курирующим врачом.
Диагностические исследования, по мере возможности, проводить параллельно в течение одного дня, а не последовательно в разные дни.
В случае сомнительного диагноза проводить бронхоскопию с забором бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исследования его содержимого на микобактерий туберкулеза методом микроскопии и посева. Бронхоскопию следует назначать только после получения отрицательного результата мазков мокроты на КУБ при отсутствии противопоказаний к исследованию. Данная практика может значительно ускорить диагностический процесс и повысить вероятность безошибочного определения активного туберкулеза, а также случаев ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ.
3. Не допускать скопление пациентов. Во избежание непосредственных очередей внутри учреждения рекомендуется:
Развивать практику заочной регистрации времени приёма больных по телефону или другими средствами дистанционной коммуникации, постоянно информируя о данной возможности население и больных.
Лиц с жалобами на кашель, чихание и осиплый голос, а также лихорадку необходимо осматривать на дому и осуществлять там минимальные процедуры (забор образцов мокроты, крови и мочи) – данная практика патронажного обслуживания должно стать обязательной для организаций ПМСП.
Использовать телефон как средство обратной связи для очередного исследования. Это значит, что последующий больной приглашается только после завершения процедуры предыдущему больному. Подобная практика может оказаться более надёжной в сравнении с предварительным графиком приёма, особенно в условиях стационара, так как запланированное исследование не всегда завершается во время и, тем самым, возникает нежелательная вероятность скопления пациентов.
Приём больных на плановые исследования следует начинать с не заразных больных, т.е. лиц с отрицательным результатом микроскопии мазков мокроты, а завершать наиболее контагиозными случаями.
В теплое время года организовать места ожидания больных вне помещения под специальным навесом, способным защитить от дождя и прямых солнечных лучей – подобная практика не является затратной и существенно минимизирует риск передачи не только туберкулеза, но и других инфекций, которые также передаются через воздух.
Принимать очередного больного только после завершения предыдущего – в кабинете для обследования не допускается нахождение более одного пациента.
4. Любые места ожидания и комнаты приёма больных необходимо максимально вентилировать. Для этого работники учреждения должны держать оконные форточки в помещениях широко распахнутыми, а в холодное время проветривать по 5-10 минут каждый час.
5. Обучать население и больных соблюдению этикета кашля, информируя посредством различных каналов коммуникаций.
ОСОБЕННОСТИ СОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СТАЦИОНАРАХ
Из-за продолжительной госпитализации и концентрации больных с разным потенциалом заразности и иммунитета, в туберкулезных стационарах риск перекрёстной передачи туберкулеза критически возрастает. Поэтому одним из важных мероприятий является сортировка больных в соответствии с их инфекционным статусом, предусматривающая их раздельное размещение по отдельным подразделениям стационара. Это означает применение дорогостоящего комплекса изоляционно-ограничительных мероприятий, предупреждающих аэрогенную передачу возбудителей с различным спектром лекарственной чувствительности между больными, имеющих разную возрастную категорию и различные результаты микроскопии мазков мокроты на КУБ и теста на лекарственную чувствительность.
Критерии, рекомендуемые для надлежащей сортировки внутри противотуберкулезного стационара:
Наличие или отсутствие в мазках КУБ;
Наличие или отсутствие ТБ МЛУ;
Наличие или отсутствие ТБ ШЛУ;
Время начала чувствительной химиотерапии.
На основе вышеприведенных критериев, больных следует группировать в отдельные когорты и дифференцированно разобщать по разным отделениям стационара, что позволит контролировать риск перекрёстной передачи инфекции между ними (табл.5.1.).При этом детей и подростков необходимо разделять от взрослых, размещая в разных отделениях. Кроме того требуется, чтобы мужчины и женщины находились в отдельных палатах.
Таблица 5.1. Схема сортировки больных туберкулезом в стационарах по инфекционному статусу
Однако целесообразность, уровень дифференцировки и результативность сортировки больных в стационере будет определяться:
Наличием адекватно спроектированного сооружения и инженерно-технических устройств, позволяющих безопасно разобщать разную категорию больных и персонал;
Количеством и категорией больных, обслуживаемых стационаром;
Дисциплинированностью персонала и больных.