3.8.4.6. Заполнение Сведений по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения (ф. 0503769) при составлении годовой бухгалтерской отчетности

Внимание! Минфином России и Казначейством России доведены особенности составления и представления сводной бухгалтерской отчетности бюджетных и автономных учреждений главными администраторами средств федерального бюджета и финансовыми органами субъектов РФ за 2015 г. См. Письмо Минфина России N 02-07-07/77754, Казначейства России N 07-04-05/02-919 от 30.12.2015, Письмо Минфина России от 27.01.2016 N 02-06-07/3333 и Письмо Минфина России N 02-07-07/77756, Казначейства России N 07-04-05/02-920 от 30.12.2015.

Порядок заполнения Сведений (ф. 0503769) см. в разд. 2.5.1 "Форма 0503769. Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения. Порядок заполнения при составлении квартальной бухгалтерской отчетности".

Примечание

О взаимоувязке показателей Сведений (ф. 0503769) и других форм, представляемых в составе годовой бухгалтерской отчетности бюджетных и автономных учреждений, см. разд. 3.9 "Контрольные соотношения между показателями форм годовой бухгалтерской отчетности бюджетных и автономных учреждений". См. также ч. 1 "Общие вопросы подготовки бухгалтерской отчетности бюджетных и автономных учреждений".

3.8.4.7. Пример заполнения Сведений по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения (ф. 0503769) при составлении годовой бухгалтерской отчетности

Порядок заполнения Сведений (ф. 0503769) рассмотрим на примере бюджетного учреждения N 1 (головное учреждение).

Исходные данные по бюджетному учреждению N 1

Руководителем бюджетного учреждения N 1 является А.П. Петров, главным бухгалтером - А.И. Иванов. Должность руководителя финансово-экономической службы штатом бюджетного учреждения N 1 не предусмотрена.

Бюджетному учреждению N 1 в органе Казначейства открыты лицевые счета:

- 20902000098 - для учета операций со средствами бюджетных учреждений;

- 21902000109 - для учета операций со средствами, предоставленными в виде субсидий на иные цели.

Органом, осуществляющим полномочия учредителя в отношении бюджетного учреждения N 1, является Департамент образования Энской области (код главы 774).

Бюджетное учреждение N 1 имеет обособленные подразделения:

- филиал N 1;

- филиал N 2.

Наряду с этим исходим из того, что Департаментом образования Энской области установлено дополнительное требование по составлению и представлению бухгалтерской отчетности - все приложения к Пояснительной записке (ф. 0503760) должны быть подписаны соответствующими должностными лицами.

У бюджетного учреждения N 1 в Главной книге за декабрь отчетного года числятся:

По коду вида деятельности "2":

Номер счета	Остаток на начало года		Оборот с начала года			Остаток на конец отчетного периода
	Дебет	Кредит		Дебет	Кредит		Дебет	Кредит
2 206 25 000	4000,00	0,00		0,00	4000,00		0,00	0,00
2 206 25 660	0,00	0,00		0,00	4000,00		0,00	0,00
2 303 03 000	0,00	7500,00		20 500,00	22 260,00		0,00	9260,00
2 303 03 730	0,00	0,00		0,00	22 260,00		0,00	0,00
2 303 03 830	0,00	0,00		20 500,00	0,00		0,00	0,00
2 303 04 000	0,00	214 000,00		1 690 000,00	1 644 750,00		0,00	168 750,00
2 303 04 730	0,00	0,00		0,00	1 644 750,00		0,00	0,00
2 303 04 830	0,00	0,00		1 690 000,00	0,00		0,00	0,00
2 303 12 000	0,00	13 600,00		13 600,00	13 200,00		0,00	13 200,00
2 303 12 730	0,00	0,00		0,00	13 200,00		0,00	0,00
2 303 12 830	0,00	0,00		13 600,00	0,00		0,00	0,00

Пример заполнения Сведений (ф. 0503769)

по дебиторской задолженности

по приносящей доход деятельности

(собственным доходам учреждения)

Решение

Шаг 1. Заполняем титульную часть.

В поле "Вид деятельности" указываем "приносящая доход деятельность (собственные доходы учреждения)", в поле "Вид задолженности" - "дебиторская".

Шаг 2. Заполняем разд. 1 "Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности".

Согласно данным учета в Сведениях (ф. 0503769) отражаются:

1) по счету 2 206 25 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000220625000;

- в графе 2 - дебетовый остаток на начало года в сумме 4000,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 2 206 25 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 4000,00 руб.

Заполняем строку "Всего":

- в графе 2 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 2, равная 4000,00 руб.

Шаг 3. Проверяем контрольные соотношения показателей.

Строка "Всего" графы 2	=	Сумма показателей строк "Итого по коду счета" графы 2
4000,00		4000,00

Образец заполнения Сведений (ф. 0503769)

по приносящей доход деятельности

(собственным доходам учреждения)

Код формы по ОКУД

0503769

Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения

приносящая доход деятельность

(собственные доходы учреждения)

Вид деятельности ------------------------------------------------------

дебиторская

Вид задолженности ------------------------------------------------------

(дебиторская/кредиторская)

1. Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности

Номер счета бухгалтерского учета				Сумма задолженности, руб.
				на начало года			на конец отчетного периода
				всего	из них		всего		из них
					долгосрочная	просроченная			долгосрочная	просроченная
1				2	3	4		5		6	7
00000000000000000220625000				4000,00	-	-		-		-	-
Итого по коду счета
		2 206 25 000		4000,00	-	-		-		-	-
Всего				4000,00	-	-		-		-	-

2. Аналитическая информация о просроченной задолженности

Номер счета бухгалтерского учета	Сумма, руб.	Дата		Дебитор (кредитор)		Причины образования
		возникновения	исполнения по правовому основанию	ИНН	наименование		код	наименование
1	2	3	4	5	6		7	8
-	-	-	-	-	-		-	-
-	-	-	-	-	-		-	-
-	-	-	-	-	-		-	-
-	-	-	-	-	-		-	-
-	-	-	-	-	-		-	-

Петров А.П. Петров Главный Иванов А.И. Иванов

Руководитель --------- --------------- бухгалтер --------- ---------------

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Централизованная бухгалтерия _________________________

(наименование, ОГРН, ИНН,

КПП, местонахождение)

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

бухгалтер Кузина К.К. Кузина 222-22-22

Исполнитель ----------- ---------- --------------------- -----------------

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

15 января 16

"--" ------------ 20-- г.

Пример заполнения Сведений (ф. 0503769)

по кредиторской задолженности

по приносящей доход деятельности

(собственным доходам учреждения)

Шаг 1. Заполняем титульную часть.

В поле "Вид деятельности" указываем "приносящая доход деятельность (собственные доходы учреждения)", в поле "Вид задолженности" - "кредиторская".

Шаг 2. Заполняем разд. 1 "Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности".

Согласно данным учета в Сведениях (ф. 0503769) отражаются:

1) по счету 2 303 03 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000230303000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000230303000 в сумме 7500,00 руб.;

- в графе 5 - кредитовый остаток на конец года по счету 00000000000000000230303000 в сумме 9260,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 2 303 03 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 7500,00 руб.;

- в графе 5 - отражаем задолженность на конец года в сумме 9260,00 руб.;

2) по счету 2 303 04 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000230304000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000230304000 в сумме 214 000,00 руб.;

- в графе 5 - кредитовый остаток на конец года по счету 00000000000000000230304000 в сумме 168 750,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 2 303 04 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 214 000,00 руб.;

- в графе 5 - отражаем задолженность на конец года в сумме 168 750,00 руб.;

3) по счету 2 303 12 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000230312000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000230312000 в сумме 13 600,00 руб.;

- в графе 5 - кредитовый остаток на конец кода по счету 00000000000000000230312000 в сумме 13 200,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 2 303 12 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 13 600,00 руб.;

- в графе 5 - отражаем задолженность на конец года в сумме 13 200,00 руб.

Заполняем строку "Всего":

- в графе 2 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 2, равная 235 100,00 руб. (7500,00 руб. + 214 000,00 руб. + 13 600,00 руб.);

- в графе 5 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 5, равная 191 210,00 руб. (9260,00 руб. + 168 750,00 руб. + 13 200,00 руб.).

Шаг 3. Проверяем контрольные соотношения показателей.

Строка "Всего" графы 2	=	Сумма показателей строк "Итого по коду счета" графы 2
235 100,00		7500,00 + 214 000,00 + 13 600,00

Строка "Всего" графы 5	=	Сумма показателей строк "Итого по коду счета" графы 5
191 210,00		9260,00 + 168 750,00 + 13 200,00

Образец заполнения Сведений (ф. 0503769)

по приносящей доход деятельности

(собственным доходам учреждения)

Код формы по ОКУД

0503769

Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения

приносящая доход деятельность

(собственные доходы учреждения)

Вид деятельности ------------------------------------------------------

кредиторская

Вид задолженности ------------------------------------------------------

(дебиторская/кредиторская)

1. Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности

Номер счета бухгалтерского учета					Сумма задолженности, руб.
					на начало года							на конец отчетного периода
					всего		из них					всего			из них
							долгосрочная		просроченная		долгосрочная				просроченная
1					2		3		4		5			6			7
00000000000000000230303000					7500,00		-		-		9260,00			-			-
Итого по коду счета
		2 303 03 000			7500,00		-		-		9260,00			-			-
00000000000000000230304000					214 000,00		-		-		168 750,00			-			-
Итого по коду счета
		2 303 04 000			214 000,00		-		-		168 750,00			-			-
00000000000000000230312000					13 600,00		-		-		13 200,00			-			-
Итого по коду счета
		2 303 12 000			13 600,00		-		-		13 200,00			-			-
Всего					235 100,00		-		-		191 210,00			-			-

2. Аналитическая информация о просроченной задолженности

Номер счета бухгалтерского учета	Сумма, руб.	Дата		Дебитор (кредитор)		Причины образования
		возникновения	исполнения по правовому основанию	ИНН	наименование	код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-

Петров А.П. Петров Главный Иванов А.И. Иванов

Руководитель --------- --------------- бухгалтер ---------- ---------------

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Централизованная бухгалтерия _________________________

(наименование, ОГРН, ИНН,

КПП, местонахождение)

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

бухгалтер Кузина К.К. Кузина 222-22-22

Исполнитель ----------- --------- --------------------- -----------------

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

15 января 16

"--" ------------ 20-- г.

По коду вида деятельности "4":

Номер счета	Остаток на начало года			Оборот с начала года			Остаток на конец отчетного периода
	Дебет	Кредит	Дебет		Кредит	Дебет		Кредит
4 206 22 000	500 000,00	0,00	0,00		500 000,00	0,00		0,00
4 206 22 560	0,00	0,00	0,00		0,00	0,00		0,00
4 206 22 660	0,00	0,00	0,00		500 000,00	0,00		0,00
4 303 12 000	0,00	140 000,00	140 000,00		120 000,00	0,00		120 000,00
4 303 12 730	0,00	0,00	0,00		120 000,00	0,00		0,00
4 303 12 830	0,00	0,00	140 000,00		0,00	0,00		0,00
4 303 13 000	0,00	34 800,00	34 800,00		34 800,00	0,00		34 800,00
4 303 13 730	0,00	0,00	0,00		34 800,00	0,00		0,00
4 303 13 830	0,00	0,00	34 800,00		0,00	0,00		0,00

Пример заполнения Сведений (ф. 0503769)

по дебиторской задолженности по субсидии

на выполнение государственного (муниципального) задания

Решение

Шаг 1. Заполняем титульную часть.

В поле "Вид деятельности" указываем "субсидия на выполнение государственного (муниципального) задания", в поле "Вид задолженности" - "дебиторская".

Шаг 2. Заполняем разд. 1 "Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности учреждения".

Согласно данным учета в Сведениях (ф. 0503769) отражаются:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000420622000;

- в графе 2 - дебетовый остаток на начало года по счету 00000000000000000420622000 в сумме 500 000,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 4 206 22 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 500 000,00 руб.

Заполняем строку "Всего":

- в графе 2 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 2, равная 500 000,00 руб.

Шаг 3. Проверяем контрольные соотношения показателей.

Строка "Всего" графы 2	=	Строка "Итого по коду счета" графы 2
500 000,00		500 000,00

Образец заполнения Сведений (ф. 0503769) по субсидии

на выполнение государственного (муниципального) задания

Код формы по ОКУД

0503769

Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения

субсидия на выполнение государственного

(муниципального) задания

Вид деятельности ------------------------------------------------------

дебиторская

Вид задолженности ------------------------------------------------------

(дебиторская/кредиторская)

1. Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности

Номер счета бухгалтерского учета				Сумма задолженности, руб.
				на начало года			на конец отчетного периода
				всего	из них		всего	из них
					долгосрочная	просроченная		долгосрочная	просроченная
1				2	3	4	5	6	7
00000000000000000420622000				500 000,00	-	-	-	-	-
Итого по коду счета
		4 206 22 000		500 000,00	-	-	-	-	-
Всего				500 000,00	-	-	-	-	-

2. Аналитическая информация о просроченной задолженности

Номер счета бухгалтерского учета	Сумма, руб.	Дата		Дебитор (кредитор)		Причины образования
		возникновения	исполнения по правовому основанию	ИНН	наименование	код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-

Петров А.П. Петров Главный Иванов А.И. Иванов

Руководитель --------- --------------- бухгалтер --------- ---------------

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Централизованная бухгалтерия _________________________

(наименование, ОГРН, ИНН,

КПП, местонахождение)

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

бухгалтер Кузина К.К. Кузина 222-22-22

Исполнитель ----------- ---------- --------------------- -----------------

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

15 января 16

"--" ------------ 20-- г.

Пример заполнения Сведений (ф. 0503769)

по кредиторской задолженности по субсидии

на выполнение государственного (муниципального) задания

Шаг 1. Заполняем титульную часть.

В поле "Вид деятельности" указываем "субсидия на выполнение государственного (муниципального) задания", в поле "Вид задолженности" - "кредиторская".

Шаг 2. Заполняем разд. 1 "Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности учреждения".

Согласно данным учета в Сведениях (ф. 0503769) отражаются:

1) по счету 4 303 12 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000430312000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000430312000 в сумме 140 000,00 руб.;

- в графе 5 - кредитовый остаток на конец года по счету 00000000000000000430312000 в сумме 120 000,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 4 303 12 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 140 000,00 руб.;

- в графе 5 - отражаем задолженность на конец года в сумме 120 000,00 руб.;

2) по счету 4 303 13 000:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000430313000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000430313000 в сумме 34 800,00 руб.;

- в графе 5 - кредитовый остаток на конец года по счету 00000000000000000430313000 в сумме 34 800,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 4 303 13 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 34 800,00 руб.;

- в графе 5 - отражаем задолженность на конец года в сумме 34 800,00 руб.

Заполняем строку "Всего":

- в графе 2 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 2, равная 174 800,00 руб. (140 000,00 руб. + 34 800,00 руб.);

- в графе 5 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 5, равная 154 800,00 руб. (120 000,00 руб. + 34 800,00 руб.).

Шаг 3. Проверяем контрольные соотношения показателей.

Строка "Всего" графы 2	=	Сумма показателей строк "Итого по коду счета" графы 2
174 800,00		140 000,00 + 34 800,00

Строка "Всего" графы 5	=	Сумма показателей строк "Итого по коду счета" графы 5
154 800,00		120 000,00 + 34 800,00

Образец заполнения Сведений (ф. 0503769) по субсидии

на выполнение государственного (муниципального) задания

Код формы по ОКУД

0503769

Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения

субсидия на выполнение государственного

(муниципального) задания

Вид деятельности ------------------------------------------------------

кредиторская

Вид задолженности ------------------------------------------------------

(дебиторская/кредиторская)

1. Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности

Номер счета бухгалтерского учета				Сумма задолженности, руб.
				на начало года				на конец отчетного периода
				всего	из них			всего		из них
					долгосрочная	просроченная	долгосрочная			просроченная
1				2	3	4	5		6		7
00000000000000000430312000				140 000,00	-		120 000,00		-		-
Итого по коду счета
		4 303 12 000		140 000,00	-	-	120 000,00		-		-
00000000000000000430313000				34 800,00	-	-	34 800,00		-		-
Итого по коду счета
		4 303 13 000		34 800,00	-	-	34 800,00		-		-
Всего				174 800,00	-	-	154 800,00		-		-

2. Аналитическая информация о просроченной задолженности

Номер счета бухгалтерского учета	Сумма, руб.	Дата		Дебитор (кредитор)		Причины образования
		возникновения	исполнения по правовому основанию	ИНН	наименование	код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-

Петров А.П. Петров Главный Иванов А.И. Иванов

Руководитель --------- --------------- бухгалтер ---------- ---------------

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Централизованная бухгалтерия _________________________

(наименование, ОГРН, ИНН,

КПП, местонахождение)

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

бухгалтер Кузина К.К. Кузина 222-22-22

Исполнитель ----------- --------- --------------------- -----------------

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

15 января 16

"--" ------------ 20-- г.

По коду вида деятельности "5":

Номер счета	Остаток на начало года			Оборот с начала года			Остаток на конец отчетного периода
	Дебет	Кредит	Дебет		Кредит	Дебет		Кредит
5 205 81 000	0,00	10 000,00	4 710 000,00		4 700 000,00	0,00		0,00
5 205 81 560	0,00	0,00	4 710 000,00		0,00	0,00		0,00
5 205 81 660	0,00	0,00	0,00		4 700 000,00	0,00		0,00

Решение

Шаг 1. Заполняем титульную часть.

В поле "Вид деятельности" указываем "субсидия на иные цели", в поле "Вид задолженности" - "кредиторская".

Шаг 2. Заполняем разд. 1 "Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности".

Согласно данным учета в Сведениях (ф. 0503769) отражаются:

- в графе 1 - номер счета 00000000000000000520581000;

- в графе 2 - кредитовый остаток на начало года по счету 00000000000000000520581000 в сумме 10 000,00 руб.

Далее выводим итог в строке "Итого по коду счета":

- в графе 1 - указываем код счета 5 205 81 000;

- в графе 2 - отражаем задолженность на начало года в сумме 10 000,00 руб.

Заполняем строку "Всего":

- в графе 2 - отражается сумма показателей строк "Итого по коду счета" по графе 2, равная 10 000,00 руб.

Шаг 3. Проверяем контрольные соотношения показателей.

Строка "Всего" графы 2	=	Строка "Итого по коду счета" графы 2
-10 000,00		-10 000,00

Образец заполнения Сведений (ф. 0503769)

по субсидиям на иные цели

Код формы по ОКУД

0503769

Сведения по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения

субсидия на иные цели

Вид деятельности ------------------------------------------------------

кредиторская

Вид задолженности ------------------------------------------------------

(дебиторская/кредиторская)

1. Сведения о дебиторской (кредиторской) задолженности

Номер счета бухгалтерского учета				Сумма задолженности, руб.
				на начало года			на конец отчетного периода
				всего	из них		всего	из них
					долгосрочная	просроченная		долгосрочная	просроченная
1				2	3	4	5	6	7
00000000000000000520581000				10 000,00	-	-	-	-	-
Итого по коду счета
		5 205 81 000		10 000,00	-	-	-	-	-
Всего				10 000,00	-	-	-	-	-

2. Аналитическая информация о просроченной задолженности

Номер счета бухгалтерского учета	Сумма, руб.	Дата		Дебитор (кредитор)		Причины образования
		возникновения	исполнения по правовому основанию	ИНН	наименование	код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-
-	-	-	-	-	-	-	-

Петров А.П. Петров Главный Иванов А.И. Иванов

Руководитель --------- --------------- бухгалтер --------- ---------------

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Централизованная бухгалтерия _________________________

(наименование, ОГРН, ИНН,

КПП, местонахождение)

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

бухгалтер Кузина К.К. Кузина 222-22-22

Исполнитель ----------- ---------- --------------------- -----------------

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

15 января 16

"--" ------------ 20-- г.