105. Медична допомога її види та правове регулювання

Стаття 2. Поняття і мета загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування

1. Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування є складовою частиною системи загальнообов'язкового державного соціального страхування і формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров'я.

2. Метою загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування є встановлення гарантій для захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров'я за рахунок коштів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування.

3. Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування спрямоване на:

забезпечення рівного права громадян на доступність медичної допомоги;

отримання безоплатної медичної допомоги;

забезпечення сталого гарантованого фінансування надання медичної допомоги;

досягнення високого рівня стану здоров'я населення.

Стаття 4. Принципи загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування

1. Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування здійснюється за такими принципами:

солідарність та субсидування (умови загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування не залежать від стану здоров'я і доходів застрахованих осіб);

стійкість фінансової системи загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування;

установлення державних гарантій для реалізації застрахованими особами своїх прав на отримання безоплатної медичної допомоги;

цільове використання коштів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування;

надання медичної допомоги в разі настання страхового випадку згідно з відповідними стандартами;

обов'язковість фінансування Фондом медичного страхування України витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги, в обсягах, передбачених цим Законом;

паритетність представників держави, застрахованих осіб і роботодавців в управлінні загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням;

невідворотність відповідальності суб'єктів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, за вчинені правопорушення, а також за невиконання або неналежне виконання покладених на них обов'язків;

законодавче визначення умов і порядку здійснення загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування.

Стаття 5. Особи, які підлягають загальнообов'язковому державному соціальному медичному страхуванню

1. Загальнообов'язковому державному соціальному медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці (якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України) та особи без громадянства, що перебувають в Україні на законних підставах та працюють на підприємствах, в установах та організаціях, утворених відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, їх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, об'єднаннях громадян, громадської спілки, у фізичних осіб – підприємців чи фізичних осіб, які використовують працю найманих працівників, у тому числі на умовах трудового договору (контракту), за договорами цивільно-правового характеру чи на інших умовах, передбачених законодавством;

2) члени колективних чи орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів та фермерських господарств;

3) особи, які згідно із законодавством України працюють на іноземних підприємствах, в установах та організаціях, у тому числі міжнародних, їх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, що провадять діяльність на території України;

4) громадяни України та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

5) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об'єднань громадян, громадських спілок, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

6) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємств, установ чи організацій без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства;

7) особи, які навчаються в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі за денною (очною) формою навчання;

8) особи, зареєстровані як безробітні;

9) особи, які доглядають за дитиною до досягнення нею трирічного віку та відповідно до закону отримують допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та/або при народженні дитини та які здійснюють догляд за дитиною до досягнення нею шестирічного віку відповідно до медичного висновку;

10) непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за інвалідами, дітьми-інвалідами, громадянами похилого віку, хворими, які за висновком медичного закладу потребують постійного стороннього догляду, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства;

11) фізичні особи – підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування, обліку та звітності та члени сімей цих осіб, які беруть участь у провадженні ними підприємницької діяльності, особи, які забезпечують себе роботою самостійно – займаються незалежною професійною діяльністю, а саме науковою, літературною, артистичною, художньою, освітньою або викладацькою, а також медичною, юридичною практикою, в тому числі адвокатською, нотаріальною діяльністю, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід безпосередньо від цієї діяльності, за умови, що такі особи не є найманими працівниками чи підприємцями;

12) непрацюючі пенсіонери, крім осіб, зазначених у пункті 14 цієї частини;

13) непрацюючі діти віком до 18 років;

14) непрацюючі інваліди;

15) непрацюючі багатодітні матері, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років;

16) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

17) працівники військових формувань, утворених відповідно до законів України, працівники Державної фельд'єгерської служби, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкованості, а також працівники спеціалізованих воєнізованих аварійно-рятувальних служб центрального органу виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сферах цивільного захисту, захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій; особи рядового і начальницького складу Державної пенітенціарної служби України;

18) особи, які навчаються у вищих або професійно-технічних навчальних закладах за денною (очною) формою навчання чи центрах професійної реабілітації інвалідів, які мають ліцензію на здійснення освітніх послуг;

19) особи, які перебувають у слідчих ізоляторах.

2. Інші особи, які не зазначені у частині першій цієї статті, та перебувають в Україні на законних підставах, можуть отримувати в Україні медичну допомогу за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням за власним бажанням за договорами про добровільну участь у системі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (далі – договір про добровільну участь у медичному страхуванні), укладеними із Фондом медичного страхування України.

3. Громадяни України, які працюють за межами України та не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, мають право на отримання медичної допомоги за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням в Україні за власним бажанням за договорами про добровільну участь у медичному страхуванні, укладеними із Фондом медичного страхування України.

4. Особи, зазначені у частинах другій та третій цієї статті, які не уклали договори із Фондом медичного страхування України про добровільну участь у медичному страхуванні, отримують медичну допомогу за рахунок бюджетних коштів в порядку визначеному законодавством.

5. Дія цього Закону не поширюється на осіб офіцерського складу, прапорщиків, мічманів, військовослужбовців за контрактом та строкової служби Збройних Сил України, Служби безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань та правоохоронних органів, Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України, Державної спеціальної служби транспорту, осіб начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ, осіб, які навчаються в ад'юнктурі.

6. Порядок ведення обліку застрахованих осіб у системі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Стаття 6. Страхувальники

1. Страхувальниками є:

а) роботодавці – для осіб, зазначених у пунктах 1–5, 16 і 17 частини першої статті 5 цього Закону;

б) місцеві органи виконавчої влади – для осіб, зазначених у пунктах 6–10, 12–14, 15 і 18 частини першої статті 5 цього Закону;

в) застраховані особи, зазначені у пункті 11 частини першої статті 5 цього Закону;

г) центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері виконання кримінальних покарань – для осіб, зазначених у пункті 19 частини першої статті 5 цього Закону.

Стаття 8. Медична допомога, що фінансується за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням

1. Види медичної допомоги, що фінансуються за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням визначаються окремим законом, що приймається щороку одночасно з прийняттям законів про Державний бюджет України та про визначення розміру страхових внесків на загальнообов'язкове державне соціальне страхування.

2. До видів медичної допомоги, які фінансуються за кошти загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування належать:

1) медична допомога у зв'язку з хворобою, індивідуальною профілактикою хвороб, травм, отруєнь та інших розладів здоров'я, запобіганням загостренню хвороби, переходом гострих хвороб чи інших розладів здоров'я у хронічну чи більш важку стадію та плануванням сім'ї:

а) первинна медична допомога;

б) вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) амбулаторна та стаціонарна медична допомога;

в) послуги щодо надання невідкладної та планової лікувальної стоматологічної допомоги, зубопротезування в обсягах та порядку, що встановлюються Кабінетом Міністрів України за поданням центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я;

г) медична реабілітація (крім послуг з медичного забезпечення та медичної реабілітації інвалідів, що фінансуються за рахунок коштів і в порядку, визначених Законом України "Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні" та послуг, що надаються санаторно-курортними і оздоровчими закладами, зазначеними у пункті 10 частини п'ятої цієї статті);

д) профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб, включені до календаря щеплень, та профілактичні щеплення за епідемічними показаннями;

е) забезпечення за рецептом чи приписом готовими лікарськими засобами та медичними виробами, необхідними для надання медичної допомоги, зазначеної у пунктах а) і б) цієї частини;

2) медичну допомогу у зв'язку з вагітністю, пологами та їх наслідками:

а) послуги лікаря або акушерки до, під час і після пологів, в тому числі пренатальний догляд за розвитком плоду;

б) послуги з надання стаціонарної медичної допомоги у зв'язку з пологами та за наявності медичних показань у зв'язку з порушенням нормального перебігу вагітності;

в) забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими лікарськими засобами та виробами медичного призначення необхідними для надання медичної допомоги, зазначеної у пунктах "а" і "б" цієї частини;

3) послуги з видачі в установленому законодавством порядку відповідних медичних документів, необхідних для:

а) вирішення питань щодо продовження лікування та медичної реабілітації, в тому числі видача витягу з історії хвороби, копій результатів медичних лабораторних та інструментальних обстежень, рентгенівських знімків та копій іншої персональної медичної документації застрахованої особи;

б) підтвердження тимчасової непрацездатності громадян у зв'язку з хворобою або травмою, вагітністю та пологами, вирішення питань щодо призначення громадянам належної у таких випадках соціальної допомоги;

в) вирішення питань щодо продовження виховання та навчання у дошкільних, загальноосвітніх та вищих навчальних закладах;

г) вирішення питань щодо участі вихованців дошкільних навчальних закладів, учнів загальноосвітніх навчальних закладів та студентів і слухачів вищих навчальних закладів у заняттях з фізичної культури і спорту та в організованому відпочинку.

3. Порядок та умови забезпечення застрахованих осіб необхідними для отримання медичної допомоги, зазначеної у підпунктах "а" та "б" пунктів 1 і 2 частини другої цієї статті, готовими лікарськими засобами та виробами медичного призначення визначаються Кабінетом Міністрів України.

4. Обсяги і порядок надання послуг, зазначених у підпункті "в" пункту 1 частини другої цієї статті, та перелік стоматологічних матеріалів, що застосовуються під час їх надання, затверджуються Кабінетом Міністрів України з урахуванням установлених законом пільг окремим категоріям населення щодо оплати вартості зубопротезування.

5. За рахунок коштів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування не надаються:

1) послуги з проведення обов'язкового медичного огляду окремих категорій працівників відповідно до Законів України "Про охорону праці" та "Про захист населення від інфекційних хвороб", що фінансуються за рахунок роботодавців.

2) послуги з проведення медичного огляду для визначення придатності до управління механічними транспортними засобами, можливості придбання, зберігання та носіння газової та вогнепальної зброї, отримання виїзної візи та видачі відповідних медичних висновків;

3) послуги з проведення медичного огляду для отримання виїзної візи державними службовцями, що направляються у службові відрядження, та виїзду громадян на лікування за кордон у разі наявності відповідних медичних документів;

4) послуги з надання психіатричної, наркологічної медичної допомоги, діагностики та лікування інфекційних хвороб, у тому числі тих, що передаються статевим шляхом та ВІЛ/СНІДу, в державних і комунальних закладах охорони здоров'я;

5) послуги з надання протитуберкульозної допомоги, що надаються у порядку, встановленому статтею 4 Закону України "Про протидію захворюванню на туберкульоз";

6) послуги з трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів людині, що надаються у порядку, встановленому статтею 10 Закону України "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині";

7) послуги з проведення судово-медичної, судово-психіатричної, медико-соціальної та патологоанатомічної експертизи;

8) послуги з надання екстреної медичної допомоги;

9) послуги з надання санаторно-курортної допомоги у санаторіях для хворих на туберкульоз, дитячих закладах оздоровлення та відпочинку, санаторіях медичної реабілітації;

10) послуги з лікування у санаторно-курортних і оздоровчих закладах, що надаються за рахунок власних коштів громадян та санаторно-курортне лікування та оздоровлення застрахованих осіб і членів їх сімей, що фінансуються відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням";

11) послуги з наданням медичної допомоги у госпіталях для інвалідів та ветеранів війни;

12) послуги з надання медичної допомоги утриманцям будинків дитини;

13) послуги з імплантації та заміни штучних водіїв ритму серця та кардіовертерів-дефібріляторів, що фінансуються відповідно до Закону України "Про імплантацію електрокардіостимуляторів";

14) ендопротези, радіоізотопні діагностичні та терапевтичні препарати, інсуліни, онкологічні та інші фармацевтичні препарати, що згідно із затвердженим Кабінетом Міністрів України переліком підлягають закупівлі за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів;

15) медичні імунобіологічні препарати для проведення профілактичних щеплень, включених до календаря щеплень, та щеплень за епідемічними показаннями;

16) послуги з проведення інших профілактичних щеплень від інфекційних хвороб, що проводяться за бажанням громадян за рахунок їх власних коштів;

17) послуги з направлення громадян на лікування за кордон України, що надаються в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;

18) послуги з надання медичної допомоги особам за страховим випадком, передбаченим статтею 13 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності".

19) санітарно-освітня робота, що здійснюється центрами здоров'я;

20) послуги з надання медичної допомоги особам, зазначеним у частині другій – четвертій статті 5 цього Закону, які не уклали договори із Фондом медичного страхування про добровільну участь у медичному страхуванні;

21) послуги з надання медичної допомоги особам, що перебувають в установах виконання покарань, згідно з Кримінально-виконавчим кодексом України;

22) інші послуги, що фінансуються за рахунок державного бюджету.

Стаття 14. Фонд медичного страхування України

1. Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування здійснює Фонд медичного страхування України.

2. Фонд медичного страхування України є некомерційною самоврядною організацією, що діє на підставі статуту, який затверджується її правлінням.

3. Фонд медичного страхування України є юридичною особою, має печатку зі своїм найменуванням, а також емблему, яка затверджується його правлінням.

4. Фонд медичного страхування України набуває статусу юридичної особи з моменту його державної реєстрації.

5. Фонд медичного страхування України розташований у м. Києві.

Стаття 15. Управління Фондом медичного страхування України

1. Управління Фондом медичного страхування України здійснюється на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців.

2. Органами управління Фондом медичного страхування України є його правління та виконавча дирекція.

3. Правління Фонду медичного страхування України складається з представників від держави, застрахованих осіб і роботодавців, які виконують свої обов'язки на громадських засадах.

4. Правління Фонду медичного страхування України обирається чи призначається строком на шість років.