17 Осложнение острого аппендицита. Классификация, диагностика, лечение.

1.Аппендикулярный инфильтрат- ограниченная воспалительная опухоль, вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения). В ранней стадии инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом влево. В поздней стадии-общее удовлетворительное состояние. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура до 38°С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота-малоболезненный плотный инфильтрат, четко отграниченный от брюшной полости. Начинаем лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики. После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс. Через 7 дней после рассасывания, не выписывая больного, проводят аппендэктомию.

2. Периаппендикулярный абсцесс-это отграниченное скопление гноя в правой подвздошной области вокруг червеобразного отростка. Из анамнеза выявляем, что несколько дней назад появились жалобы, характерные для острого аппендицита. На 2-3 сутки боли в правой подвздошной области усилились, пульсирующими, температура 39, озноб. При пальпации– резкие боли в правой подвздошной области, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, при глубокой пальпации-объемное болезненное образование с нечеткими контурами (иногда–флюктуация). УЗИ -наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство – внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника. В последние годы применяется и пункционный метод лечения, когда под ультразвуковым наведением внебрюшинно производится чрескожная пункция полости абсцесса троакаром с последующим введением в нее трубки, через которую эвакуируется гной, полость промывается и активно дренируется.

3. Разлитой перитонит-неотграниченное скопление экссудата в брюшной полости с распространением воспаления на большую часть брюшины, усиление болей по всему животу, тошнота и рвота, выраженной интоксикацией организма, сухостью языка, напряжением мышц всей передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина – Блюмберга по всему животу, ростом лейкоцитоза с резким сдвигом лейкоформулы влево. Показана экстренная операция – срединная лапаротомия, удаление аппендикса, промывание и высушивание брюшной полости с последующим адекватным ее дренированием.

4. Пилефлебит-септический тромбофлебит воротной вены, ослаблении защитных сил больного. В венах, отводящих кровь от аппендикса, формируются инфицированные тромбы, возможно проникновение этих тромбов по ходу воротной вены в печень с развитием в ней множественных абсцессов. Клинически симптомы выраженной общей интоксикации, боли в области печени, выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоформулы влево, а также желтуха. Необходима экстренная аппендэктомия с последующей интенсивной терапией – антибактериальной, антикоагулянтной, гепатотропной и дезинтоксикационной.

5.Тазовый аппендикулярный абсцесс-от тазового аппендицита, сопровождает флегмонозные или гангренозные формы аппендицита. Гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной. Клинически -боль в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. Местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. Бывают частые бесплодные позывы, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное образование, при пункции обнаруживается гной. Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное.