38 Особенности клиники острого аппендицита у людей пожилого и старческого возраста.

ОА у стариков встречается реже, чем у остальных возрастных групп, всего 10% от общего числа ОА. В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы ОА, что связано с атеросклерозом, тромбозом и снижением общей реактивности организма. Именно у стариков возникает первично-гангренозный аппендицит (эта форма развивается, минуя катаральную и флегмонозную стадии, из-за нарушения кровоснабжения отростка в связи с атеросклерозом или тромбозом артерии аппендикса, то есть по сути это инфаркт червеобразного отростка). Симптомокомплекс ОА у больных этой группы имеет стертую картину. Вследствие возрастного повышения порога болевой чувствительности больные не обращают внимания на боль в эпигастрии в начале заболевания, замечая ее только когда она опускается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Тошнота и рвота встречаются чаще в связи с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения в связи с возрастным замедлением опорожнения кишечника. При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптомы Щеткина-Блюмберга(болезненность при надавливании в правой подвздошной области усиливается при одергивании руки, вследствии сотрясения брюшной стенки), Воскресенского(«рубашки», скользящими движениями проводим от реберной дуги к паховой связке, и обратно, через рубашку больного, наблюдается болезненность в правой подвздошной области), Ситковского(усиление болей при положении на левом боку). Температура тела остается нормальной или умеренно повышается, лейкоциты незначительно повышены (до 12х10^9/л), нейтрофильный сдвиг не выражен. У пожилых чаще возникает аппендикулярный инфильтрат(конгломерат рыхло спаянных органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного отростка), который медленно развивается. Нередко больные замечают опухолевидное образование спустя несколько дней после приступа неинстенсивных болей, необходимо провести диффдиагностику с опухолью слепой кишки. Также своеобразие ОА у стариков осложнено тем что точно распознать клиническую форму до операции сложно, необходимо провести вмешательство как можно быстрее. При выборе обезбаливания – местная анестезия, особенно у больных отягощенных дыхательными или СС-заболеваниями. Ведение послеоперационного периода – динамический контроль функционального состояния главных систем организма, следует обратить особое внимание на профилактику ТЭЛА.

39 Особенности клиники острого аппендицита у беременных.

ОА у беременных встречается гораздо чаще чем среди остального населения, чему способствует ряд факторов. Постепенно увеличивающаяся матка смещает кверху слепую кишку и аппендикс, что приводит к его растяжению и перегибу, нарушение его опорожняемости, а также ухудшению кровоснабжения из-за изменения анатомических соотношений органов. Важную роль играет склонность беременных к запорам, что приводит к застою содержимого и повышению вирулентности среды. Определенное значение имеет снижение иммунитета из-за гормональных сдвигов. Указанные факторы приводят к тяжелому течению аппендицита, особенно во второй половине беременности, что в свою очередь в ряде случаев может привести к прерыванию и гибели плода. Особое рассмотрение ОА у беременных обусловлено тем что часть признаков (боли в животе, рвота, лейкоцитоз) характерны для обычного течения беременности. Клиническое течение ОА в первой половине беременности практически ничем не отличается от течения вне беременности, существенные отличия наблюдаются во второй половине. Прежде всего обращают внимание на невыраженность болевого синдрома, больные не обращают на него внимание, связывая боли с болями вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволит установить начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к локализации червеобразного отростка( симптом Кохера-Волковича). Рвота не играет особой роли, т.к. она наблюдается при беременности вообще. При исследовании живота нужно учитывать что по мере увеличения срока беременности, локализация отростка смещается кверху. Вследствие растяжения брюшной стенки локальное напряжение выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и аппендикс находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щ-Блюмберга, Воскресенского и др. В этот период хорошо выражен псоас-симптом Образцова( боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги, причиной является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении большой поясничной мышцы и мышц передней брюшной стенки), и в ряде случаев Симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона( болезненность при пальпации правой подвздошной области увеличивается при положение больного на левом боку). Температурная реакция выражена слабее чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, нужно помнить что лейкоцитов до 12х10^9/л у беременных – физиологично.