79.Парапроктит, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Парапроктит (параректальный абсцесс) — остр или хрон-е вос­п-е параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возн-т в рез-те попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стаф-к, грам- и грам+ палочки). При обыч. парапроктите чаще вы­являют полимикробную флору. Восп-е с участием анаэробов сопр-ся заб-я — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.

Спец-е возб-ли туб-за, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита. Микробы попадают в пара­ректальную клетчатку из анальных желез, откр-ся в анальные пазу­хи. При восп-м процессе в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве обр-ся абсцесс, кот. прорывается в перианальное или параректальное пространство.

Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита могут играть роль травмы сли­з. обол. пр. к. инородными телами, сод-ся в ка­ле, геморрой, анальные трещины, неспец-й язв. колит, б.Крона, ИД сост-я. Парапроктит может быть 2м— при распространении воспали­ тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы пр. к. явл-ся редкой причиной развития парапроктита (травм-го).

Распр-е гноя по параректальным клетчаточным простр-м может идти в разных напр-х ---> к форм-ю различ­ных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.

Классификация парапроктитов I. Остр. парапроктит.

1. По этиол. принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.

2. По лок-ии гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хрон. парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анат. Приз.: полные, неполные, наружные, внутренние.

2. По расп-ю внутр. отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отн-ю свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Острый парапроктит хар-ся быстр. разв-м процесса. Клин. картина и диагностика. Клинически парапроктит проявляется интенсивными болями в области пр. к. или промежности, ↑Т тела, сопр-ся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недост-ть и сепсис.

Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, пр. к., наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в пр. к. явл-ся следствием расплавления ее стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Обр-ся сообщение полости гнойника с просветом пр. к. (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, ↓Т тела, улучшается общ состояние больного. Прорыв гнойника в просвет пр. к. или наружу очень редко при­ водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ пр. к. (хр. парапроктит). Рецид-й парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит — до 50 % всех больных парапроктитом. Характерны острые, дергающие боли, усил-ся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Т тела до 39 "С, часто ознобы. Осмотр: гиперемия, отечность и выбухание кожи на огр-м участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации резкая болезненность, иногда флюктуация. Пальцевое исследование пр. к. вызывает усиление болей.

Ишиоректальный парапроктит у 35—40 % больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, хар-е для синдр сист р-ии на восп с резким ↑Т тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высокие лейкоциты в кр. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­ грузке, дефекации. При локал-ии гнойника спереди от пр. к. возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умер-ю гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расп-я гнойника. Обр-т внимание асимметрия ягод. обл, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болез-ть при пальпации кнутри от сед-го бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников явл пальцевое иссл-е пр. к. В начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной лин, сглаженность складок слиз. обол. пр. к. на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания умеренные, усиливаются при дефекации. Темп. тела субфебрильная. Пальпаторно опр-т выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­свет кишки наступает выздоровление.

Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяж. форма заболевания, встр-ся у 2—7 % больных с острым парапроктитом. Вна­чале отмечаются общая слабость, недомогание, ↑Т те­ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) темп. тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, КТ или МРТ. Без инструментальных исследований диагноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазового дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека, и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Пальцевое исследования пр. к.: инфильтрация стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5 % всех больных парапроктитом. Хар-ны интенсивные боли в пр. к. и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. Пальцевое исследование пр. к.: резко болезненное выбухание ее задней стенки. Спец. методы иссл-я: ректороманоскопия, информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слиз. обол. в обл. ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При др. формах эндоскопия не нужна. Лечение. При остром парапроктите хир. леч.. (продолжение в 81 вопросе)