29 Основные принципы лечения осторого панкреатита

подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение ферментной токсинемии;

ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

улучшение реологических свойств крови и минимизация микроциркуляторных расстройств; борьба с гипоксемией;

лечение пареза ЖКТ;

купирование болевого синдрома. 

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии.

используют коллоидные растворы (препараты крахмала, белки

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5—7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия).

С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола.

Для подавления секреторной активности органов гастропанкреатодуоденальной зоны в первые 3—5 сут активной гиперферментемии используют синтетические аналоги соматостатина (октреотида ацетат, стиламин), а для ликвидации энзимной токсинемии применяют ингибиторы протеаз: апротинин (контрикал или гордокс) внутривенно капельно.

С целью системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации: плазмаферез, ультрафильтрация крови.

антибактериальной профилактики и терапии инфекции при панкреонекрозе имеет ведущее патогенетическое значение. Препараты выбора как для профилактического, так и лечебного применения: карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем.

В доинфекционную фазу патологического процесса лапаротомное вмешательство, предпринятое по этим показаниям, направлено на удаление некротических тканей, эвакуацию богатого ферментами и токсинами экссудата из забрюшинного пространства и брюшной полости, их адекватное дренирование.

Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей. Наличие признаков билиарной гипертензии — показание к холецистостомии. При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию в сочетании с наружным дренированием общего жёлчного протока.

Инфицированные формы панкреонекроза, независимо от степени полиорганных нарушений, требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

При формировании инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом на первом этапе хирургического лечения используют малоинвазивные технологии чрескожного дренирования гнойно-некротического очага под УЗИ- или КТ-контролем. Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешательство на 2- 3-й неделе заболевания, когда возможно разграничение зон некроза и жизнеспособных тканей, что обеспечивает оптимальные условия для одномоментной и полноценной некрэктомии и секвестрэктомии с минимальной интраоперационной кровопотерей.

Чрескожное дренирование панкреатогенного абсцесса или инфицированной псевдокисты, выполняемое под УЗИ- или КТ-контролем, представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей.

При распространённом инфицированном панкреонекрозе выполняют лапаротомию, удаляют некротические ткани или секвестры, проводят санацию зон поражения и широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

срединная лапаротомия;

двухподрёберный доступ;

люмботомия.  Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока).

Абдоминизация поджелудочной железы направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреальной клетчатки

Некрэктомия предполагает удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическим раствором или антисептиками.