78. Трещина прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Анальная трещина - это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Остро появившиеся анальные трещины чаще всего (у 90 % больных) заживают спонтанно или на фоне терапии. Однако у некоторых пациентов этого не происходит, что приводит к хронизации процесса.

Заболевание имеет временные (хронологические) и морфологические критерии диагноза. Чаще всего острые анальные трещины заживают в сроки до 6–8 нед.

Существование язвы в этой области более длительный период времени и, как правило, сопровождается появлением отличительных морфологических признаков: присутствие волокон мышц внутреннего анального сфинктера на дне язвы, ее плотные "каллезные" края, разрастание грануляций в виде фиброзного уплотнения ("сторожевой бугорок") на дистальном конце трещины, уплотнение верхушки прямокишечной крипты ("анальный сосочек") на ее проксимальном конце.

Хроническая анальная трещина встречается у 2–2,5 % взрослого населения, в структуре проктологических заболеваний она составляет 12–15 % (3-е место после геморроя и парапроктита). Трансформация острой анальной трещины в хроническую обычно развивается на фоне стойкого спазма внутреннего анального сфинктера, разрешение которого является ключевой проблемой в заживлении язвы.

Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещи­ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переход­ной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального кана­ла (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно ко­торой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тка­ней. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хро­нической.

Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброз­ное кольцо суживает задний проход.

Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференци­альный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещи­ны заживают в течение 3—6 нед. Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безус­пешности консервативных методов лечения — производят иссечение тре­щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.