90. Эндоскопические методы исследования больных билио- панкреотодуоденальной зоны.

УЗИ позволяет определить наличие опухолевого узла более 2 см, его локализацию, форму, размеры, контур, структуру и распространенность на прилежащие органы. УЗИ дает возможность исследования уровня васкуляризации опухолевых образований поджелудочной железы с применением режима энергетического цветового допплеровского картирования и оценить взаимоотношение с магистральными сосудами, используя различные режимы допплерографии. Важным признаком злокачественной опухоли ПЖ является наличие неоднородного гипоэхогенного образования (на фоне гиперэхогенной интактной ткани) с неровными контурами. В структуре опухоли иногда определяются немногочисленные гиперэхогенные включения. При поражении головки ПЖ может наблюдаться расширение вирсунгова протока. В ряде случаев наблюдается расширение общего желчного протока с одновременным расширением внутрипеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря. Важное значение имеет УЗИ для определения распространенности опухоли ПЖ на прилежащие магистральные сосуды. Верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол и его ветви вовлекаются в процесс, как правило, на поздних стадиях заболевания.

1.3 Эндоскопические методы исследования (фгдс и эрпхг)

ФГДС - это следующий этап обследования больных с подозрением на опухоль ПДЗ. При новообразованиях двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска данный метод позволяет не только оценить форму, размеры, направленность роста, но и произвести прицельную биопсию под визуальным контролем. Морфологическое исследование биоптата в ряде случаев дает дополнительную информацию при дифференциальной диагностике опухоли ДК и врастания опухоли головки ПЖ в стенку ДК. При поражениях кишки, обусловленных раком ПЖ, морфологически чаще обнаруживаются изменения воспалительного характера, а при опухолях БДС или двенадцатиперстной кишки биопсия подтверждает наличие опухоли [16].

При раке головки ПЖ и дистального холедоха в ходе дуоденоскопии определяется компрессия ДК извне либо прорастание опухолью стенки двенадцатиперстной кишки. Кишка при этом резко деформирована, в ее просвете определяется плотная, бугристая, легко кровоточащая опухоль.

ЭРПХГ является дополнительным методом диагностики, позволяющим в ряде случаев проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и воспалительным процессом в головке ПЖ, а также между опухолью дистального отдела холедоха и головки ПЖ. Выделяют три основных типа изменений на ретроградных панкреатикограммах при раке ПЖ. Это обтурация главного ППЖ; стенозирование протока; неровность контуров ППЖ

1.4 Лучевые методы исследования (мскт, мрт, mrcp, ччхг, ангиографическое исследование, рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, радиоизотопное исследование)

Компьютерная томография ПДЗ (КТ) 

КТ имеет два преимущества в определении прорастания сосудов - это определение циркулярного сужения при контрастировании и возможность построения трехмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать соотношение патологического очага с прилежащими сосудами

С этой целью используется пероральное введение водорастворимого контрастного вещества для визуализации просвета кишки, а также сканирование интересующей области с меньшим шагом, позволяющее получить большую разрешающую способность при изучении кишечной стенки. В сочетании с УЗИ, КТ повышает точность диагностики опухолей ПЖ с 80 до 90%.

Показаниями для МРТ ПЖ являются локальное увеличение ПЖ, выявляемое при УЗИ или КТ, биохимически предполагаемая островковоклеточная опухоль без видимых достоверных изменений при КТ, спорные случаи, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между опухолевым и воспалительным характером изменений. Кроме того, возможности МРТ выше соответствующих возможностей УЗИ и КТ в выявлении метастатического поражения печени и брюшины

Для купирования желтухи используют различные способы, но методом выбора считается чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП), которое позволяет одновременно решить две задачи:

лечебную (производится собственно декомпрессия)

диагностическую [выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), при которой уточняется характер и уровень обтурации; осуществляется биопсия на уровне блока через холангиостомический канал]. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является наличие полного блока и конической или полукруглой культи с неровными, нечеткими контурами.

Ангиографическое исследование играет ключевую роль в оценке степени распространенности и вовлечения в опухолевый процесс магистральных артериальных и венозных сосудов. Обычно производится целиакография и верхняя мезентерикография, в ряде случаев дополняемые суперселективной артериографией. В ходе исследования обязательным условием является получение возвратных сплено- и мезентерикопортограмм.

Рак поджелудочной железы сопровождается различными изменениями внутри- и внеорганных сосудов, визуализируемыми в ходе ангиографии. Это:

патологические сосуды в зоне опухоли;

опухолевая инфильтрация артерий (симптомы «узурации», «культи»);

смещение артерий;

увеличение пораженной части поджелудочной железы;

аваскулярные зоны;

гиперваскуляризация тела и хвоста железы.

Рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки не является приоритетным при обследовании пациента с подозрением на опухоль ПДЗ, но может в ряде случаев, дополнить общую клинико-диагностическую картину.

При опухолях головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени и характера патологического процесса выявляются некоторые рентгенологические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако специфические рентгенологические симптомы отсутствуют.

Опухоль, не прорастающая двенадцатиперстную кишку, а поддавливающая ее стенки извне, создает компрессию складок слизистой оболочки, что проявляется в виде различной интенсивности тени компрессионных и неизмененных складок слизистой оболочки - «симптом полутени». При малой степени инвазии опухолью стенки двенадцатиперстной кишки, на определенном участке медиального контура кишки выявляется сглаженность киркринговых складок, выпрямленность контура, ригидность стенки.