23 Межкишечные абсцессы.Клиника,диагностика,лечение ,профилактика.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки служит анатомическим барьером, препятствующим распространению гнойника на верхние этажи брюшной полости. Межкишечный абсцесс нередко сочетается с абсцессом дугласова пространства, аппендикулярным абсцессом. По количеству сформировавшихся гнойных полостей межкишечные абсцессы часто бывают множественными.Межкишечные абсцессы возникают при распространенном перитоните, при острых хирургических, гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиника и диагностика. тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. температура повышается до 38 гр и выше. Живот мягкий, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анаизах крови умеренный лейкоцитоз,ускорение соэ. При больших абсцессах на R снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа.,КТ и УЗИ.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и друнируют под контролем УЗИ,КТ или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

Проофилактика. заключается в своевременном лечении заболеваний органов ЖКТ, тщательной ревизии брюшной полости при оперативных вмешательствах, внимательном послеоперационном ведении пациентов, перенесших перитонит.

24 Врожденная непроходимость кишечника. Клиника. Диагностика и лечение..Острая врожденная непроходимость кишечника часто связана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки). обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки (наружный тип непроходимости). Сдавление вызвано различными причинами(опухоли,спайки),мекониальная непроходимость, раннее и тяжелое проявление врожденного кистофиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки измененным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться,ведет к возникновению спаечного процесса. Перфорация, возникшая после рождения, сопровождается развитием перитонита.Непроходимость бывает высокая, препятствие расположено в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки, и низкую,нарушение возникло в более дистальных отделах тонкой и толстой кишок.

Клиника высокой ранним симптомом рвота. При непрох 12пк выше p. Vateri рвота после рождения, количество рвотны обильное, в составе нет желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непрох 12пк нижеp. Vateri,а также при препятствия в начальном отделе тощей кишки рвота окрашены желчью. У детей с высокой врожденной непроход, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена вышеp. Vateri,количество и цвет мекония почти обычные и отхождение его наблюдается до 3–4–го дня. При более низкой непроход количество мекония невелико, консистенция более вязкая,а цвет сероватый. Это связано с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы киш-ка. У новорож-х с множественной атрезией отхождение мекония нет. При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном количестве .Поведение с высокой непроход ухудш. потеря массы (0,2–0,25 кг в сутки) явления обезвоживания.Живот вздут в верхних отделах.живот мягкий, безболезненный. В крови больных с высокой непроход гипохлоремия, изменяется соотнош и уменьш кол-во ионов К^—и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокрита, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Диагностика. Rграмма/Дифф диагнозПилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой, носит непостоянный характер,по количеству менее обильна, чем при врожденной непроход кишечника в рвотных массах при пилороспазме нет желчи. в случаях непроход 12пк вышеp. Vateriжелчи в рвотных массах также не бывает Обзорные R уточняют диагноз для высок непрох по симптому 2 чаш и отсутствию газа в кишечнике. R с контр вещ-вом при непроход показывает частичную задержку йодолипола в желудке и свободное прохождение его в12пк.Подозрение на пилоростеноз. Постоянная рвота, обезвоживание и истощение, мало кала и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают эти заболевания сходными. постоянное окрашивание желчью рвотных масс исключает пилоростеноз. Диагноз подтверждают R: при пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку, в остальных отделах кишечника видно равномерное распределение газа.Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифф диа-ке с высокой врожденной непроход. В отличие от непроходимости при врожденной диафрагмальной грыже у новор-ного на первый план выступают нарушения функции дых и ccc. При Rвыявляют смещение кишечника в грудную полость.

Клиника низкой непроход основной симптом отсутствие мекония. Рвота появляется сравнительно поздно, и с приемом пищи обычно не связана. Количество рвотных масс различное но всегда имеется окрашивание желчью. Вскоре рвота принимает мекониальный характер и приобретает неприятный запах.Общее состояние быстро ухудшается, явления интоксикации, вялым, адинамичным, кожные сероземлистую окраску, темпер тела (37,5—38 C).Размеры живота после рвоты не уменьшаются. Через переднюю брюшную стенку контурируются растянутые меконием и газом кишечные петли. Перкуторно тимпанит во всех отделах живота. При аускультации редкие глухие шумы.Живот болезненный, сопровождается беспокойством ребенкаАтрезия подвздошной, а также толстой кишки может осложняться мекониальным перитонитом,возникающий вследствие перфорации перерастянутого слепого конца кишки. Общее состояние резко ухудшается, рвота становится непрерывной, повышается темпер-ра тела. Передняя брюшная стенка пастозная, видны расширенные венозные сосуды. В паховых областях и промежности появляется отек (особенно мошонки). Брюшная стенка напряжена.

R обзорных снимков брюшной полости. определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроход дистальных отделов подвздошной и толстой кишок) или несколькими крупными газовыми пузырями с широкими уровнями (непроход тощей или подвздошной кишки, мекониальная непроход). При подозрении на низкую непроход проводится исследование водорастворимым контрастным веществом, вводимым в прямую кишку шприцем через катетер

ДиффдиагнозПри низкой непроход сходные симптомы с динамической непроходимостью (парезом кишечника) и болезнью Гиршпрунга. Паралитическая непроходимость (в отличие от врожденной) возникает постепенно на фоне тяжелого общего заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколитит), Rс введением через прямую кишку контрастного вещества для диагностики.. При паралитической непроходимости выявляются хорошо сформированные прямая и сигмовидная кишки с нормальным просветом. Болезнь Гиршпрунга (острая форма) с первых дней жизни проявляется отсутствием самостоятельного стула. В отличие от врожденной механической низкой непроход можно сравнительно легко добиться отхождения газов и каловых масс консервативными методами (массаж живота, введение газоотводной трубки, клизма). Решающим в постановке диагноза является контрастное R, при котором выявляют характерное для болезни Гиршпрунга расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.

ЛечениеДегидратационная терапия. Антибиотико терапия.обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета у детей.. создания кишечных анастомозов (из—за недостаточной функции образованного соустья).У детей после образования «разгрузочного» Y – образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3–4–го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2–4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6–8–й день. Тогда дренажи удаляют.Ведение с мекониальной непроходимостью после операции создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку два раза в сутки в течение 5–7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5 %-ный раствор панкреатина (4–5 мл), что способствует размягчению мекония и его механическому удалению.