85.Обтурационная кишечная непроходимость. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Обтурационная кишечная непроходимость

Причина.

• Интрамуральная: опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура

• интраорганная: глистная инвазия, инородные тела, каловые и желчные камни

• экстраорганная: киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков

При обтурационной кишечной непроходимости отсутствует сдавление брыжейки, кровоснабжение кишки в начале заболевания нарушается. В дальнейшем в связи с перераспределением вышележащих отделов кишечника отмечается венозный стаз, повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки расширены, перерастянуты. Клинические симптомы обтурации появляются при сохранении просвете кишки до 0,6-1 см. Чаще непроходимость возникает при эндофитных опухолях в левой половине ободочной кишки. Развитие непроходимости зависит от стадии заболевания.

Клиника и диагностика.

Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула, вздутие живота. Осмотр язык сухой, неприятный запах изо рта, снижение АД в поздних стадиях. Живот вздут,может отмечаться ассиметрия живота с видимой перистальтикой кишечника. При перкуссии тимапнит, при аускультации усиление перистальтики, шум падающей капли. Пальпация живот вздут, болезненный во всех отделах. При тонкокишечной непроходимости выявляется симптом плеска (симптом Склярова-матье). При толстокишечной непроходимости – метеоризм в зоне илеоцекального угла. Положительные симптомы Шланге. Появление симптомов раздаржения брюшины. При инвагинации можно прощупать инвагинат. Ректальное исследование выявляют инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат. При толстокишечной непроходимости баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы, симптом Грекова). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы можно ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля). Лабораторно лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Гипокпалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия. Рентген на обзорной рентгенографии выявляют чаши Клойбера, арки, симптом растянутой пружины. При контрастной энтерографии происходит задержка бария в месте непроходимости. При толстокишечной непроходимости – ирригография – задержка бария в месте препятствия. Эндоскопия  выявляются причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело). Возможны реканализация участка кишки, обтурированного опухолью, удаление полипа, инородного тела определяется состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. В некоторых случаях под контролем зрения можно пересечь спайки.

Тактика до операции при отсутствии перитонита и странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Дренирование желудка, паранефральная новокаиновая блокада, прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия, электролитные растворы. Очистительная (сифонная) клизмы. Продолжительность не более 2 часов.

2. Если после проведения консервативной терапии кишечная непроходимость разрешилась, то в дальнейшем подлежит клиническому обследованию в плане выявления причины кишечной непроходимости.

3. При отсутствие эффекта от консервативной терапии больной подлежит экстренной операции

Предоперационная подготовка:

1. Дренирование желудка, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы. Гидрокортизон при низком АД.

2. препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, коргликон и др)

3. премедикация: промедол, атропина сульфат, димедрол

Операция

1. 1.Обезболивание- эндотрахеальный наркоз

2. Операционный доступ – срединная лапаротомия, новокаиновая блокада брыжейки кишечника

3. Осмотр — при ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом раствор

Деонтология в хирургии

Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

•диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

•родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;

•обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";

•в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;

•как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

•умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

•хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

•в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский работник.

87.Заболевания щитовидной железы. Факторы внешней среды, способствующие заболеванию. Классификация, методы исследования.

Эндемический зоб — заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы, поражает большие контингента населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде.

Спорадический зоб — заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Спорадический зоб возникает вследствие некоторых неблагоприятных эндогенных факторов, в основном генетического порядка.

Клиническая картина. Больные отмечают увеличение щитовидной желе­зы, "чувство неловкости" в области шеи при движении, реже — сухой ка­шель. При большом зобе, особенно расположенном частично загрудинно, возможны нарушение дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне ту­ловища, дисфагия

Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом , а воспаление, развивающееся на фоне зоба, струмитом

В зависимости от возникновения и течения заболевания различают различные виды тиреодитов:

·        Острый тиреоидит(может быть гноцным и негнойным)

·        Подострый или тиреоидит де Кервена.

·        Хронический фиброзный типреоидит или зоб Риделя.

·        Аутоиммунный хронический или тиреоидит Хошимото.

1-Острый тиреоидит.(гнойный) Редко встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное заносом гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних органов. Возбудителем чаще является пиогенный стрептококк или золотистый стафилококк.

Клиническая картина. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39—40 0С, головной боли и сильной боли в области щитовидной железы, иррадиирующей в затылочную область и уши. На передней поверхности шеи появляются гиперемия, припухлость, смещающаяся при глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является гнойный медиастинит. Иногда развивается сепсис. В крови — выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Зоб Хашимото (аутоимунный тиреоидит) представляет собой воспалительный процесс в щитовидной железе хронического характера, который обусловлен какими-либо аутоиммунными нарушениями. В этом случае иммунная система человека начинает вырабатывать антитела к клеткам собственной щитовидки, считая их чужеродными, что и приводит к воспалению и гибели ткани железы.

Клинические варианты развития аутоиммунного тиреоидита Хашимото:

-Гиперпластическая (гипертрофическая) форма, для которой характерно образование зоба.

-Атрофическая форма, при которой происходит склерозирование ткани, то есть замена ткани щитовидной железы соединительной тканью. По причине гибели тиреоцитов происходит уменьшение размеров самой щитовидки, а также развивается гипотиреоз (недостаток гормонов, вырабатываемых щитовидной железой). Это уже терминальная стадия аутоиммунного процесса

Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя). Редкое заболевание щитовидной железы, относящееся к висцеральным фиброматозам.

Заболевание характеризуется разрастанием в щит.железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму, вовлечением в патологический процесс окружающих анатомических структур. Описаны сочетания тиреоидита Риделя с ретроперитонеальным фиброзом, медиастинальным фиброзом, фиброзирующим альвеолитом, склерозирующим холангитом и др

Клинически заболевание проявляется зобом каменистой плотности, безболезненным при пальпации, малоподвижным (инвазивный рост), не смещаемым при глотании. Пациенты в большинстве наблюдений находятся в эутиреоидном состоянии, однако по мере прогрессирования фиброза развивается гипотиреоз.