6, Кровотоащая гастродуоденальная язва

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически);

• продолжающееся;

• остановившееся:

- высокая угроза рецидива;

- низкая угроза рецидива.

При оценке степени тяжести кровотечения учитывают как объём перенесённой кровопотери, так и состояние больного. Данные клинического обследования больного и лабораторные показатели позволяют определить объём кровопотери, спланировать рациональную инфузионно-трансфузионную терапию, адекватно оценить состояние больного.

Фактором, существенно повлиявшим на понимание патофизиологических основ этого процесса и формирование грамотной терапии, послужило учение о диссеминированном внутрисосу-дистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением. 

Считают, что быстрая кровопотеря около 500 мл крови может привести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечнососудистой недостаточностью. Приблизительно такой же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для

появления характерных признаков желудочно-кишечных кровотечений - рвоты кровью (hematemesis) и дегтеобразного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку, из прямой кишки отмечают выделение красной малоизмененной крови (hematochezia). Необходимо отметить, что у больного, если он лежит, сначала может не быть сколько-нибудь выраженных изменений АД (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно стабильный уровень центрального кровообращения.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис Гематомезис, или «кровавая рвота» – это признак кровотечения, местом возникновения которого является чаще всего пищевод, мелена или гематохезия(КРОВАВЫЙ СТУЛ). язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого - признаки острого массивного кровотечения. 

Инструментальные методы

фэгдс!!!!!!!!!!!!

Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная

ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия - достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и мотор-но-эвакуаторной функции ЖКТ.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё имеет достаточно ограниченное использование.

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток

Лечение

основа лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях - консервативная терапия.

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больных. 

В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-менная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Инфузионно-трансфузионная терапия необходима для восстановления основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы не совместима с жизнью. К плазмозаменителям гемодинамического действия относят кристаллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы.

Введение кристаллоидных солевых растворов - обязательное условие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применять для лечения кровопотери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс. К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:раствор Гартмана (Hartman)  раствор Рингер-лактат (лактасол) -

• раствор Рингера-Локка .

• растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» Особое место среди кристаллоидных плазмозамещающих растворов занимает гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида. Его способности притягивать в сосудистое русло в результате значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интерстициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулирующей плазмы в 3-4 раза по сравнению с введенным объемом раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как, по сути, резко ускоряет естественный процесс аутогемодилюции при кровотечении. С использованием 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» 

•  Длительный период внутрисосудистой циркуляции делает коллоидные растворы незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови(Полиглюкин, реополюгликин)

Лекартсвенная терапия

антисекреторные препараты для лучшего ост кровотечения

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуодено-томии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами (рис. 9-4), а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой.

Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции - техническая сложность

Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском

Резекция желудка (рис. 9-5) показана при кровоточащей желудочной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2-7%.

Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска.