49 Желчекаменная болезнь. Влияние факторов внешней среды на течение. Диагностика. Лечение.

(ЖКБ) – это обменное заболевание гепато-билиарной системы, сопровождающееся образованием желчных камней в желчных протоках (внутрипеченочный холестаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Камни бывают холестериновые, холестериново-пигментно-известковые и пигментные (билирубиновые).

Этиология определяется факторами, которые способствуют изменению физико-химических свойств желчи (липсогенность):1) генетическая предрасположенность;2) неправильное питание;3) нарушение основного обмена веществ в организме;4) гормональная дисфункция;5) воспалительные заболевания печени, желчных путей и желчного пузыря.

КлассификацияПервая стадия – физико-химическая; вторая – латентная, бессимптомная, камненосительство. Третья – клинических проявлений (калькулезный холецистит, ЖКБ с хроническим холециститом в фазе обострения, неполной ремиссии и ремиссии). Причины образования камней

1 Пересыщение желчи холестерином (индекс литогенности больше 1) и активация в ней процессов перекисного окисления липидов.

2. Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (снижение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента, то есть соотношения желчных кислот и холестерина, и леицтин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону).

3. Резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Он обеспечивает коллоидальную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав этого комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды, холестерин, электролиты, витамин В12.

4. Под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление, и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид.

5. В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу.

6. Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через некоторые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро.

Клинические симптомы

1 Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие лопатку, правое плечо, шею. Сопровождаются рвотой, , сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры 2. Возможно появление желтухи.3. Напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и в проекции желчного пузыря при пальпации.4. После купирования боли прощупывается увеличенный желчный пузырь.

Диагностика

1. Указание в анамнезе на приступы желчных колик. 2. Объективное исследование, при пальпации выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. 3. В OAK лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ 4. В ОАМ желчные пигменты. 5. Повышение уровня связанного билирубина в крови. 6. Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно-холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия. Холецистография и УЗИ: конкременты.

Тактика 1. Радикальный метод лечения - оперативный (холецистэктомия). 2. При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно провести оперативное лечение. 3При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха, перфорация) показано срочное оперативное лечение после предварительной подготовки больного

50 МЕХАНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

б) странгуляционная (заворот, узлообразование, вну треннее ущемление);

в) смешанные формы обтурационной и странгуля ционной непроходимости (спаечная, инвагинация) При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какоголибо механического препятствия. Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водносолевого, белкового, углеводно го обменов, из осложняющих факторов, связанных с ра звитием перитонита. Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгено логическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабже ния кишечника механическая непроходимость делит ся на обтурационную и странгуляционную. Клиническая картина механической кишечной не проходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания). Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание

Диагностика и лечение. При собирании анамнеза необходимо уста новить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины — воспалительными заболеваниями гени талий. Все эти данные могут привести к мысли о нали чии у больного спаечной кишечной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поноса ми). Важно выяснить, когда и что ел больной перед на чалом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повыше ния внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях. Начало заболевания бывает острое или постепен ное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об ос трой форме инвагинации. Больные при этом указы вают точное время начала заболевания. При обостре нии хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно. Один из постоянных симптомов кишечной непрохо димости — схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткооб разный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника

Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разно образны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся пе ристальтику. Для кишечной непроходимости харак терно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей. При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или ред кие перистальтирующие шумы на высоких тонах. При пальцевом исследовании per rectum можно об наружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом Обуховской больницы). В большинстве случаев температура в начале забо левания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5—38,5 °C.

Рентгенологические признаки кишечной непрохо димости: скопление газа в желудочнокишечном трак те и появление горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.

Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости Обтурационная непроходимость. При обтурацион ной кишечной непроходимости сдавление брыжейки ки шечника с ее сосудистонервным аппаратом отсутству ет, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз, и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника нарушается проницаемость ка пилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника. Причины1) опухоли, вызывающие закупорку просвета кишеч ника, клубки аскарид, каловые и желчные камни; 2) опухоли других органов брюшной полости, воспа лительные инфильтраты, которые сдавливают ки шечник извне; 3) спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель ки шечника; 4) рубцовые стенозы как следствие язвенных процес сов в кишечнике (туберкулезного или другого ха рактера). Лечение обтурационной механической непроходи мости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли внача ле необходимо наложить каловый свищ, радикальную операцию провести после ликвидации кишечной не проходимости. При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения. При подозрении на копростаз проводят консерва тивное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае не эффективности консервативного лечения показана операция.

Странгуляционная кишечная непроходимость. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому наруше нию кровоснабжения. Характер расстройства кровос набжения зависит от степени ущемления или сдавле ния сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания. К странгуляционному илеусу относится заворот, узлообразование, ущемле ние кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.