51 Методы оперативного лечения гастродуоденальных язв. Показания для ваготомии

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5. рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3—4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4—8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция ²/₃—³/₄ желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) (рис. 11.13; 11.14; 11.15) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой ; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

Высокая послеоперационная ле­тальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­стомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хи­рургии язвенной болезни сопровож­дается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем 8—10%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментоз­ному лечению и редко служат пово­дом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого..

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.

52 Странгуляционная кишечная непроходимость составляет 40—50% от всех наблюдений острой непроходимости. Она может протекать в виде заворотов, узлообразований и инвагинации кишечника.

Завороты кишечника (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси (рис. 144) и составляют 4—5% всех видов кишечной непроходимости.  

Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишки.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют пред­располагающие и производящие.

К предрасполагающим причинам относят:

а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию,  б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишеч­ника как врожденного, так и приобретенного характера,  в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят:

а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель,  б) алиментарные факторы: нерегулярное пита­ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значитель­ные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручива­нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной киш­ки. Помимо значительной длины бры­жейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмо­видной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «дву­стволки»). При усилении перистальти­ческих сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходи­мости.

Основные симптомы заворота кишечника

За­вороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.

Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.

Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас­тают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксика­ция, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи­тельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют «шум плеска» (положительный симптом Склярова).

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания.

Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность достигает 30%.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки.

Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Рвота по­является в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной. Задержка стула и газов имеется у большинства больных.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана — Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.

При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как пра­вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный «перекошенный» вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого живота», на фоне которого видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение при заворотах кишечника

При заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см. выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке.

53 Эндоскопия — метод, позволяющий осмотреть внутренние органы с использованием оптических инструментов и аппаратуры с целью диагностики и лечения.

Повышению диагностических возможностей эндоскопии способствовало внедрение в практику аппаратуры на стекловолокнах, так называемых фиброскопов. С конца 60-х годов эндоскопию широко используют в диагностике хирургических заболеваний, в том числе и в экстренной хирургической патологии.

Закладываются основы совершенно нового раздела — эндоскопической хирургии: полипэктомия, остановка желудочно-кишечных кровотечений, извлечение инородных тел и другие манипуляции. В систему эндоскопических методов входят: эзофагоскопия, гастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, бронхоскопия и другие, менее распространенные методы.

Эзофагогастродуоденоскопия — метод, позволяющий осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта с помощью фиброскопов. Для осмотра пищевода в настоящее время используют жесткие и фиброволоконные эзофагоскопы. В последнее время широкое распространение получили гастроскопы, дуоденоскопы, желудочно-кишечные фиброскопы, или панэндоскопы. Эти аппараты дают возможность визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять материал для гистологического исследования, произвести фотографирование. С помощью фиброскопов выполняют и лечебную эндоскопию: остановку желудочно-кишечного кровотечения, полипэктомию, электрокоагуляцию, извлечение инородных тел.

Эндоскопия широко показана при гастродуоденальных кровотечениях. При этом выявляется источник, факт и интенсивность кровотечения, определяются показания к дальнейшей тактике.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относят: резкое сужение пищевода и кардии, глубокие язвы, большие дивертикулы и резко выраженные варикозно расширенные вены пищевода, аневризму аорты, сердечно-легочную недостаточность III степени, острые нарушения кровообращения сердца и головного мозга, гемофилию, психические заболевания (проводить исследования нужно под общим обезболиванием), резко выраженный сколиоз, большой зоб.

К относительным противопоказаниям можно отнести острые воспалительные заболевания, по ликвидации которых или при улучшении хронического процесса фиброскопия может быть выполнена без каких-либо затруднений.

Осложнения во время эндоскопии при использовании фиброскопов редки. Наиболее серьезным осложнением является перфорация.

Эзофагодуаденоскопия позволяет диагностировать эрозии пищевода ,острые и хронические язвы ,доброкачественные и злокачественные опухоли

Колоноскопия. Данный метод означает осмотр внутренней поверхности толстой кишки, области баугиниевой заслонки с помощью фиброволоконных аппаратов, которые позволяют детально осмотреть слизистую толстой кишки, взять биопсион-ный материал, выполнить полипэктомию. Дистальный отдел толстой кишки может быть обследован и обычными жесткими ректоскопами, аноскопами, зеркалами.

Показания и противопоказания. Ректороманоскопия показана каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, выделения из заднего прохода крови, слизи. Обязательно проведение ректороманоскопии перед рентгенологическим обследованием толстой кишки.

Фиброколоноскопия в первую очередь показана:

1) больным с подозрением на злокачественные новообразования толстой кишки для выявления локализации опухоли и ее распространенности, для гистологического подтверждения;

2) для выявления сопутствующих заболеваний при раке толстой кишки, обнаруженном рентгенологическим обследованием;

3) для диагностики доброкачественных воспалительных заболеваний

4) больным с полипозом толстой кишки и другими доброкачественными опухолями с целью дифференциальной диагностики со злокачественными;

5) для динамического наблюдения за больными с доброкачественными новообразованиями, которым оперативное вмешательство не показано;

6)для выявления источника кишечного кровотечения;

7) для определения причин и уровня толстокишечной непроходимости.

Лапароскопия. Метод осмотра внутренней поверхности и органов брюшной полости с помощью оптических приборов, введенных в брюшную полость через прокол в передней брюшной стенке, получил название лапароскопии. Данный метод является оперативным и требует соответствующей подготовки и организации, соблюдения всех правил асептики и антисептики. Для выполнения лапароскопии используются линзовые лапароскопы, позволяющие визуально обследовать органы брюшной полости, произвести дополнительные методы исследования.

Показания и противопоказания к лапароскопии. Показания к лапароскопии подразделяются на общие и местные. В общем виде показания следующие: на лапароскопическое исследование направляются больные, у которых не удалось установить диагноз на основании данных современных клинико-лаборатор-ных исследований, у которых имеется возможность исследовать пораженный орган с помощью лапароскопии.