Задача №8.

Доношенный мальчик от первой, нормально протекавшей беременности родился с массой 3350г., длиной 54 см. Матери 22 года. У матери в анамнезе холецистит, хронический колит. Ребенок родился в умеренной асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни 5 баллов, на 5-ой минуте-7 баллов) из-за обвития пуповины вокруг шеи. На вторые сутки жизни ребенка состояние удовлетворительное, приложен к груди, сосет активно, срыгивания нет. На 3-и сутки жизни после отсечения пуповины отмечалось небольшое подкравливание пупочной ранки. Ранка затампонирована, наложена давящая повязка. Через 3 часа во время следующего пеленания детская сестра отметила, что повязка обильно промокла кровью, повторно затампонировала пупочную ранку, наложила повязку. Еще через 3 часа повязка вновь обильно промокла. Вызван врач. Состояние ребенка средней тяжести, беспокоится. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь. Дыхание пуэрильное, частота дыханий - 62 в 1 минуту, сердцебиение ритмичное, ЧСС - 170 в 1 минуту. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Пеленки сухие. Срочно вызван лаборант. В клиническом анализе крови Hb - 140 г/л, Ht - 33%.

1.Какие допущены ошибки при ведении ребенка?

2.Какие неотложные мероприятия необходимо провести данному ребенку для остановки пупочного кровотечения?

3.Оцените данные коагулограммы на 3-и сутки жизни: тромбоциты 240*10⁹/л, время свертывания по Ли-Уайту - 11 минут, протромбиновый индекс 55%, длительность кровотечения по Дьюку 2 минуты.

4.Поставьте диагноз.

5.Назначьте лечение.

6.Укажите основные причины кровопотерь в перинатальном периоде.

7.Назовите средние показатели объема циркулирующей крови у новорожденных.

8.При потере какого объема циркулирующей крови у новорожденных развивается шок?

9.Перечислите известные Вам трансфузионные среды.

Эталон ответа к задаче 8.

1.Медсестра должна была немедленно при первом пеленании сообщить врачу о пупочном кровотечении.

2.Обработать пупочную ранку 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором перманганта калия, наложить тампон с гемостатической губкой или тромбином, фибриновую пленку.

3.Количество тромбоцитов в пределах физиологической нормы, время свертывания увеличено, протромбиновый индекс снижен, время кровотечения в пределах физиологичсеской нормы.

4.Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного. Пупочное кровотечение. Осл.: I стадия гиповолемического (геморрагического) шока.

5.Лечение: согревание ребенка, ингаляция кислородно-воздушной смеси;

до получения крови для экстренного возмещения ОЦК используют кристаллоидные плазмозаменители: (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера) из расчета 10-20 мл/кг за 30 минут, реже – инфукол или 5% альбумин;

наряду с восполнением ОЦК при отсутствии ответа на объемную пробу, нестабильной гемодинамике для улучшения сократительной способности миокарда и поддержания тонуса периферических сосудов необходимо применение инотропных препаратов: в/венно капельно допамин (и/или добутамин) 5-10 мкг/кг/мин;

с гемостатической целью вводят: 1% раствор викасола 0,2-0,5 мл в/венно, дополнительно допустимо для усиления эффекта ввести 12,5% раствор дицинона 0,5 мл в/венно, 5% раствор аскорбиновой кислоты 0,5 мл в/венно, 10% раствор глюконата кальция 1,0 мл/кг массы тела в/венно;

коррекция анемии проводится трансфузией свежеконсервированной одногруппной, совместимой по резус-фактору эритромассы из расчета 10-15 мл/кг массы тела;

• если объемная нагрузка и инотропы не эффективны – назначаются глюкокортикоиды (гидрокортизон или дексаметазон)

6. Основными причинами кровопотерь в перинатальном периоде являются:

- фетальные кровотечения (фетоматеринские, фетофетальные);

- акушерская патология, аномалии плаценты и пуповины (разрыв пуповины, гематома пуповины, ранняя отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, повреждение при кесаревом сечении);

- внутренние и наружные кровопотери при патологических состояниях плода и новорожденного.

7. Средние показатели ОЦК у доношенных новорожденных 85-95 мл/кг массы тела.

8. Шок у новорожденного развивается при потере 10-15% ОЦК.

9. Трансфузионные среды:

- донорская кровь;

- компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма, тромбоцитарная масса, лейкоцитарная масса);

- препараты крови (альбумин, протеин);

- коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, декстран, желатиноль);

- кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол).