Задача №1.

Девочка К., 10 дней, родилась от II беременности, I срочных родов. I беременность закончилась медицинским абортом при сроке 17 недель. Настоящая беременность протекала c гестозом II половины, хроническая фето-плацентарная недостаточность. В родах наблюдалась первичная слабость родовых сил, была произведена амниотомия. Околоплодные воды светлые. Безводный промежуток 4 часа. Масса ребенка при рождении - 3200 г, длина 55 см, окружность головы 36 см, груди - 35 см. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 6 баллов, на 5-ой минуте - 7 баллов. В родильном зале было проведено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Состояние в первые сутки жизни средней тяжести. Отмечались: беспокойство, снижение мышечного тонуса, тремор конечностей. Грудь сосала вяловато, немного срыгивала молоком. Рефлексы спинального автоматизма: Бабкина, Робинсона, опоры, ходьбы, Бауэра были снижены. Кожные покровы в первые сутки жизни розового цвета с легким акроцианозом, с 3-х суток появилась желтушность. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Стул в первые два дня мекониальный, затем с примесью зелени и слизи, к 6 суткам – бурого цвета, кашицей.

Проведено обследование: ОАК на 1-е сутки: эритроциты 5,8*10¹²/л, Нв-210г/л, лейкоциты 21*10⁹/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 26%, моноциты -8%. Билирубин непрямой – 115 мкмоль/л, прямой- 5 мкмоль/л, АЛТ - 15 ЕД, АSТ - 20 ЕД.

Лечение: викасол в/мышечно 0,3 мл 2 раза., фенобарбитал 0.005г 3 раза перорально 7 дней.

1.Выделить синдромы и переходные состояния, имеющиеся у ребенка. Какой ведущий?

2.Интерпретируйте анализы крови. Какие еще исследования, на Ваш взгляд, целесообразно провести данному ребенку?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Оцените врачебную тактику.

5. Наметьте план лечения в острый и восстановительный периоды.

Эталон ответа:

1. Синдром нейро-рефлекторной гипервозбудимости, транзиторная желтуха, транзиторный катар кишечника. Ведущий - синдром нейро-рефлекторной гипервозбудимости.

2. Показатели общего и биохимического анализа крови в пределах физиологической нормы. Показано: осмотр глазного дна, нейросонография, кровь на сахар, ЭКГ, ЭхоКГ. При необходимости – УЗИ ШОП или рентгенография ШОП в двух проекциях.

3. Диагноз: Церебральная ишемия I степени, острый период, синдром нейро-рефлекторной гипервозбудимости.

Переходные состояния: Физиологическая желтуха. Транзиторный дисбактериоз.

4. Необоснованное назначение фенобарбитала.

5. В острый период показан охранительный режим, иммобилизация ШОП на бублик или шиной Шанца, вскармливание в свободном режиме, при нормальном стуле – магне В6. В восстановительном периоде (после 1 месяца) при сохранении гипервозбудимости – пантогам, гидрокинезотерапия с седативными травами.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

• Проведите клиническое обследование ребенка с церебральной патологией

• Проведите оценку степени зрелости и физического развития, используя шкалу Petrussa и центильные таблицы.

• Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

• Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

• Осуществите расчет питания и проведите кормление ребенка с перинатальной патологией ЦНС. При необходимости назначьте парентеральное питание. При искусственном вскармливании выберите наиболее подходящую смесь.

• Проведите оксигенотерапию, определите сатурацию кислорода в крови пульсоксиметром.

• Определите необходимые параметры температурного режима с учетом степени зрелости терморегуляции и методы тепловой поддержки.

• Выпишите в тетрадь препараты, которые получает ребенок с церебральной патологией и укажите дозы. Проведите расчет инфузионной терапии.

• Проведите беседу с мамой.

• Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).