Задача №9.

Доношенный новорожденный мальчик, 10 дней, массой 3000 г, поступил в стационар из родильного дома на 5-й день болезни в очень тяжелом состоянии: вялый, срыгивает, температура тела 38,6⁰ С. Кожа бледно- желтушная с сероватым оттенком и мраморным рисунком, периоральный цианоз, выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими симметричный легочный звук. Дыхание пуэрильное. ЧД- 48 в мин. Сердечные тоны ритмичные, границы сердца расширены, ЧСС- 168 в мин. Отмечается ограничение активных движений в правом плечевом суставе, выраженная отечность, гиперемия кожи над ним с участками размягчения. Пупочная ранка с серозным отделяемым, кверху пальпируется тяж. Живот умеренно вздут, печень выступает из- под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 2 см. Стул с примесью зелени и слизи.

Неврологический статус: ребенок гиподинамичен, мышечный тонус снижен, рефлексы периода новорожденности угнетены. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен, не выбухает. Менингиальные симптомы не определяются.

При поступлении в анализе крови: Нв- 140 г/л, эритроциты- 4,1*10¹²/л, гематокрит- 48%, тромбоциты- 180*10⁹/л; в коагулограмме: время кровотечения по Дуке- 2 мин, свертываемость крови- 3 мин., ПТИ- 110%, фибриноген Б+, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.

0. 1. Поставьте предварительный диагноз.

1. 2. Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) необходимо назначить для уточнения диагноза?

2. 3. Какова врачебная тактика в данном случае?

3. 4. Составьте план лечения данного больного.

4. 5. Перечислите стадии ДВС- синдрома.

5. 6. Какие заболевания и состояния наиболее часто осложняются ДВС- синдромом у новорожденных?

6. 7. Какие группы препаратов наиболее целесообразно использовать при гиперкоагуляции?

Эталон ответа к задаче №9.

1. Основной диагноз: Пупочный сепсис, септикопиемия (омфалит, тромбофлебит пупочной вены, остеомиелит правой плечевой кости, энтероколит), тяжелая форма, острое течение.

Осложнение: ДВС- синдром, стадия гиперкоагуляции.

Соп. Токсико-гипоксическое поражение ЦНС, о/период, синдром угнетения.

2. Клинический анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС крови, электролиты, иммунологические исследования (уровень Ig А, М,G, Т- и В- лимфоцитов, фагоцитоз), бактериологические исследования (крови, отделяемого из пупочной ранки, кала), рентгенография правой верхней конечности, ЭКГ.

3. Лечение консервативное и хирургическое в условиях реанимационного отделения с участием педиатра и детского хирурга.

4. План лечения:

• иммобилизация конечности повязкой

• физические методы охлаждения (влажное обвертывание, спиртовое обдирание, промывание желудка, клизма);

• инфузионная терапия (с целью дезинтоксикации и нормализации гемостаза) в объеме суточной потребности (120-180 мл/кг) с учетом патологических потерь и энтеральной нагрузки с применением 10% раствора глюкозы, СЗП. Коррекция электролитов, КОС, реже - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол);

• иммунозаместительная терапия (пентаглобин в/в);

• антибактериальная терапия: стартовая – полусинтетические пенициллины в комбинации с аминогликозидами в/в, при неэффективности- цефалоспорины III-IY поколения; антибиотики резерва – меронем, тиенам.

• фунгициды

5. Стадии ДВС- синдрома:

1 стадия- гиперкоагуляции

2 стадия- гипокоагуляции или нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности

3 стадия- патологического фибринолиза

4 стадия- восстановительная

6. Инфекции (бактериальный сепсис, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция, врожденная краснуха и цитомегалия), гипоксия, ацидоз, гиповолемический шок, РДС, ГБН.

7. При гиперкоагуляции целесообразно использовать:

Инфузионную терапию с 10% глюкозой, электролиты, СЗП