Глава XV з

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ, ОБУМОВЛЕНІ НЕЙРОІНФЕКЦІЄЮ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Під терміном "менінгіт" мають на увазі велику групу ин-фекционных захворювань, що характеризуються запаленням оболо-чек головного і спинного мозку. Запалення твердої мозкової оболонки носить назву пахименингита, м'якою і павутиновою, - лептоменінгіту. Течія менінгіту може бути гострою, підгострою і хронічною.

Поняття "енцефаліт" також об'єднує групу гостро виникаючих інфекційних захворювань, але що вражають не оболонки, а речовину головного мозку. Гостра нейроінфекція, особливо энце-фалит, у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих. Пояснюється це тим, що в дитячому віці підвищена проникність гематоэнце-фалического бар'єру для різних токсичних чинників і ин-фекционных агентів.

Менінгіт викликається різними бактеріями, частіше усього ме-нингококками, стрептококами, стрептококами пневмонії, а так-же вірусами, що фільтруються. Менінгіт негнійного характеру (вторинний) може бути результатом черепномозкової травми, інтоксикації, захворювання вух, носової частини глотки, охлажде-ния і інших несприятливих чинників середовища. Сукупність симп-томов, що вказують на поразку мозкових оболонок, називається менінгеальним синдромом. До них відносяться головний біль, що часто супроводжується нудотою і блювотою, ригідність потиличних м'язів, гіперестезія шкіри і підвищена чутливість до світлових і звукових подразників, симптоми Кернига і Брудзинского.

По динаміці розвитку і течії розрізняють гострий і хрони-ческий енцефаліт. Етіологія деяких видів енцефаліту ще не-досить з'ясована. За останні десятиліття захворюваність епідемічним енцефалітом у дітей знизилася приблизно в три ра-за, але частіше став реєструватися вторинний (коровий, гриппоз-ный, поствакцинальний, обумовлений краснухою) енцефаліт, со-провождаемый як загальномозкові, так і осередкові резидуальны-ми явищами. ,

Психічні розлади при первинному менінгіті

У минулому прогноз епідемічного цереброспінального менин-гита був дуже несприятливим. Смертність серед дітей состав-ляла від 30 до 40 % (Д. С. Футер, 1958), часто виникали важкі безповоротні зміни нервової системи і психіки. У зв'язку з oj -крытием і застосуванням ефективних хіміопрепаратів і анти-биотиков смертність від епідемічного цереброспінального ме-нингита знизилася до 4 % (Л. О. Бадалян, 1982), а ускладнення стали спостерігатися рідше.

Джерелом інфекції є хвора людина або бактерио-носитель. Захворювання частіше виникає навесні (березень-квітень); спорадичні випадки і навіть невеликі спалахи можуть наблюда-ться і в зимові місяці. Виникненню їх сприяють неблаго-приятные санітарно-гігієнічні умови довкілля, скупченість населення, охолодження, травма, виснаження.

У гострому періоді захворювання (за винятком блискавичних форм) клінічно проявляється тією або іншою мірою оглушенно-сти, онейроидным синдромом (сновидным зміною свідомості) з фантастичними переживаннями, масовими зоровими, ино-гда слуховими галюцинаціями. Рідше відзначається деліриозний стан з почуттям страху, і психомоторним збудженням. Такос гострий перебіг захворювання зазвичай триває одну-две не-дели, після чого настає одужання. При важче протікаючих формах менінгіту захворювання надалі при-обретает хронічна течія, супроводжуючись аментивным синд-ромом із сплутаною свідомості і психосенсорними порушеннями З метаморфопсіями і порушеннями схеми тіла.

Порівняно частими ускладненнями епідемічного церебро-спинального менінгіту є поразки слуху, рідше - зір, який призводить до глухоти або тугоухості, сліпоти або зниження зору. За останній час повна глухота і сліпота наблюдают-ся рідші, ніж тугоухість і зниження зору.

Для дефектолога важливе значення мають зміни психіки, які настають у стадії резидуальных, або залишкових прояв-лений. Важким ускладненням епідемічного цереброспінального менінгіту є гідроцефалія (водянка головного мозку) - надлишкове накопичення спинно-мозкової рідини в подоболочеч-иых просторах (зовнішня гідроцефалія) і в шлуночках моз-га (внутрішня гідроцефалія). Нерідко зовнішня і внутрішня гідроцефалія спостерігаються одночасно. Порушення інтелекту при гідроцефалії можуть бути різними - від легкої міри розумової відсталості до вираженої неповноцінності. При цьому иног-да окремі здібності (механічна пам'ять, слух, механичес-кий рахівниць) набувають витонченого характеру.

В більшості випадків епідемічний цереброспінальний ме-нингит не призводить до яких-небудь хворобливих змін, але якщо вони все ж спостерігаються, то у дітей дошкільного віку інтелектуальний дефект зближується з різними варіантами дебільності, а школярів - з атиповими формами деменції. Ike же такі ускладнення менінгіту, як важкі форми олиго-френии і деменції, зустрічаються порівняно рідко. У ряді слу-чаев відзначаються затримка психічного розвитку, розлад емоційно-вольової сфери, дисгармонія характеру, а також своєрідні психічні зміни, що наближаються по своїх проявах до психопатій. Відзначаються також судорожні при-падки, свідомість, що характеризується втратою, локальними або дифузними тонічними і клонічними судомами, особливо у дітей дошкільного віку, ингода що трансформуються в епілепсію з усіма витікаючими наслідками.

Виникнення гнійного менінгіту, эпидемическо-го характеру, що не має, обумовлене поширенням інфекції в головний мозок контактним, метастатичним, гематогенним шляхами. У дітей зустрічаються переважно метастатичні форми гнійного менінгіту (в результаті поширення інфекції з середнього вуха, порожнини носа, порожнини черепа та ін.), які протікають весь-ма важко.

Гнійний менінгіт характеризується високою температурою тіла, сильним головним болем, неприборкною блювотою, різким підвищенням больової чутливості, вираженим делірієм або аменцією, почуттям страху, галюцинаціями, психомоторним збудженням.

Своєчасне лікування антибактеріальними препаратами способ-ствует значному збільшенню кількості благополучних ис-ходов. Залишковими явищами перенесеного гнойнЪго менінгіту можуть бути стійкі осередкові і загальномозкові порушення.

Туберкульозний менінгіт викликається туберкульозною паличкою; обумовлений наявністю в організмі туберкульозного вогнища в лимфа-тических вузлах, легенях, кістках та ін. Спостерігається преимуществен-но в дитячому віці. Первинне вогнище іноді не вдається обнару-жить навіть при ретельному обстеженні. У минулому, як правило, туберкульозний менінгіт призводив до летального результату, і лише із застосуванням антибіотиків, особливо стрептоміцину, прогноз цього захворювання значно покращав.

При туберкульозному менінгіті зміни психіки спостерігаються, вже в продромальному періоді хвороби, тривалість якого в середньому 3-4 місяці : діти в'ялі, апатичні, легко дратуються, скаржаться на головний біль і безсоння, переживають немотивиро-ванное почуття страху. Надалі симптоматологія захворювання визначається характером його течії (гостре, хронічне) і ос-ложнениями. Важливим є і вік дитини у момент забо-левания: чим він молодший, тим більше важка течія має забо-левания. Одночасно з осередковими неврологічними симптом-мі спостерігаються психічні розлади у вигляді адинамії, поте-ри інтересу до оточення і неадекватних реакцій. Потім до них приєднується делірій, що спочатку носить епізодичний характер з онейроидным фантастичним переживанням, а потім достигаю-щий максимального розвитку з глибокою сплутаною свідомості, яскравими галюцинаціями і маячним тлумаченням окружаю-щего.

При своєчасному лікуванні (не пізніше 4-5 днів від початку хвороби) тяжкість течії процесу зменшується і через 3-4 ме-сяца зазвичай настає одужання. Проте до прогнозу необхо-димо відноситися обережно, бо внаслідок дифузного характеру патологічного процесу приблизно у 8-10 % хворих наблю-даются стійкі залишкові неврологічні і психічні изме-нения.

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ПЕРВИННОМУ ЕНЦЕФАЛІТІ

Перш ніж описати спостережувані у дітей і підлітків стійкі резидуальные явища внаслідок перенесеного первинного энце-фалита, коротко проаналізуємо його клінічну симптоматику.

Епідемічний енцефаліт - захворювання, ча-ще, що спостерігається, в дитячому віці. Воротами для інфекції служить слизова оболонка носової частини глотки і зіву. Дослідження показують, що у багатьох людей вірус постійно знаходиться в носовій частині глотки, а впроваджується в мозок внаслідок змін реактивності організму. На інфекцію, що впровадилася, головний мозок реагує набряканням, порушенням кровообігу у вигляді гіперемії, по-явлением в дрібних посудинах тромбів з подальшим розм'якшенням

мозковій тканині і різними запально-деструктивними змінами. До процесу залучається не лише речовина проме-жуточного і середнього мозку, але і кора великого мозку, чим обу-словлена полиморфность симптоматики.

Клінічно розрізняють гострий і хронічний енцефаліт. Пос-ле інкубаційного періоду, який триває від 15 днів до 3 меся-цев і характеризується швидкою стомлюваністю, загальною слабкістю, болем в м'язах і запамороченням, починається гострий період захворювання, в якому окрім неврологічних симптомів (ги-персаливация, парез або параліч очних м'язів, гіперкінези, порушення тонусу м'язів, парастезии і біль) спостерігаються депрес-сивное або гипоманиакальное стан, оглушеність, делири-озное стан свідомості з психомоторним збудженням і судо-рожными припадками. До типових проявів енцефаліту отно-сятся порушення ритму сну і пильнування. Тривалість гострої стадії захворювання від 2 тижнів до 2 місяців.

Після гострого періоду настає поліпшення, клінічно напо-минающее повне одужання. Лише іноді у дитини отмеча-ются явища постінфекційної астенії. Але потім энцефалитиче-ский процес переходить в хронічний період, який настає безпосередньо після гострого або, що буває частіше, опісля не-сколько місяців або років після нього.

Симптоматика хронічного періоду енцефаліту ще більш раз-нообразна, ніж гострого. При цьому часто спостерігаються застиглий вираз обличчя, загальмованість і скутість рухів, не-виразна і монотонна мова, позбавлена модуляції, дрібне дро-жание рук і ніг, човгаюча хода, відсутність рухів співдружності. Для хронічної стадії енцефаліту характерні рез-кое зниження активності, уповільнення усіх психічних процесів, порушення потягів. Розрізняють адинамическую, гипердинамиче-кую, галлюцинаторную і інші форми захворювання.

Прогноз епідемічного енцефаліту досить неблагоприят-ный, оскільки випадки, коли інтелект залишається абсолютно неиз-менным, порівняно рідкісні. Якщо захворювання виникає у ребен-ка в першому критичному віковому періоді розвитку, то наибо-лее типовими залишковими змінами є різні міри недоумства - від незначного до дуже глибокого. Прогноз тим неблагоприятнее, чим в більш ранньому віці нача-лось захворювання. У дітей, хворих в старшому віці, нару-шения інтелекту значно менш виражені. У цих випадках відзначається неповноцінність одних інтелектуальних функцій при со-хранности інших, що більше нагадує атипову деменцію дорослих, ніж олігофренію. При цьому на тлі загальної гипомнезии особливо порушується відтворення поточних подій, у хворого зменшується здатність до тривалої напруги в одному на-правлении, відзначаються трудність зосередження, легка і быст-рая виснажуваність.

До резидуальным явищ перенесеного енцефаліту относят-ся своєрідні зміни психіки (при формально підлягаючому зберіганню

інтелекті), які близькі по своїй симптоматиці до психопатій. При цьому в одних випадках у осіб, що перенесли хронічну форму епідемічного енцефаліту, спостерігаються різке загострення, уси-ление статевого потягу - нестримний і безсоромний она-низм, спроби до згвалтування, виспівування цинічних пісень - і потяги до їжі (аж до ненажерливості з наступним разви-тием адіпозогенітальної дистрофії). У інших випадках гиперди-намическая расторможенность проявляється злісністю, жестоко-стью з вираженою агресивністю і імпульсивністю, коли у підлітка при незначному ускладненні життєвої ситуації або навіть на тлі повного зовнішнього благополуччя виникають афекти гніву з агресивними руйнівними діями (аж до вбивства).

Рідше спостерігаються пригніченість настрою, апатичність, вя-лость, похмурість і мовчазність, трудність контактів зі свер-стниками і дорослими. Ще рідше виникає неадекватне, эйфори-ческое стан з схильністю до придуркуватості, нестримним веселощам з безладною психомоторною метушливістю, кривлянням з клоунадою і різними витівками, властивими маленьким дітям. Таким чином, прогноз захворювання серйозний і в значи-тельной мірі несприятливий. Гострий енцефаліт закінчується благополучно, при хронічному - повного одужання не на-блюдается навіть після тривалої ремісії.

Сенсорна форма енцефаліту у дітей викликається нейротроп-ным вірусом, проте із-за недостатньо з'ясованої природи цієї інфекції і шляхів її поширення виникають відомі труд-ности як відносно лікування, так і прогнозу захворювання.

Гострий період захворювання характеризується підвищенням тем-пературы тіла, болем в животі і суглобах, нудотою і блювотою, зрідка деліриозним станом свідомості і триває від 5 до 15 днів. Він змінюється хронічним періодом, при якому провідною ознакою є сенсорні розлади на тлі приступооб-разной головного болю із запамороченням. У дітей і підлітків порушується зорове і просторове, рідше звукове воспри-ятие, спостерігаються порушення листа і мови, сприйняття собст-венного тіла, інтенсивності і тональності людського голосу, смакової і тактильної чутливості, іноді елементарні галюцинації з критичним відношенням до них. Хоча прогноз в основному сприятливий (виражених резидуальных порушень інтелекту не спостерігається), але тривалість течії, рецидиви захворювання, спостережувані після одужання, головний біль, нездатність до тривалої цілеспрямованої напруги, переважання пасивної уваги над активним, періодичні погіршення загального стану ускладнюють процес навчання і вос-питания дитини.

Вірусний енцефаліт (кліщовий, комариний) детально вивчений радянськими ученими. Кліщовий енцефаліт викликається вірусом, який передається людині з укусом кліща. Весняно-літній кле-щевой енцефаліт носить сезонний характер (травень-червень). Комариний

енцефаліт викликається вірусом, переносниками якого служать певні види комарів.

Симптоматика кліщового вірусного енцефаліту, при якому Запальний процес локалізується переважно в стволо-вой частини головного мозку і в шийному відділі спинного мозку, ха-рактеризуется передусім неврологічними розладами (парез черепних нервів, бульбарный параліч, порушення мови, ковтання та ін.). У гострій стадії вірусного кліщового енцефаліту відзначаються психічні розлади у вигляді делириозно-аментив-ного стану з галюцинаціями і сплутаною свідомості.

Вірусний комариний енцефаліт протікає ще важче, ніж кліщовий. У гострій стадії захворювання на тлі високої темпе-ратуры тіла виникають розлад свідомості, психомоторне воз-буждение з менингиальными явищами.

Резидуальными явищами кліщового енцефаліту можуть бути енцефалопатія з епілептиформними реакціями, стійкі в'ялі паралічі, поліморфні психічні явища з астенизацией, різними варіантами недоумства.

Комариний енцефаліт часто призводить до летального результату. До стійких наслідків цього захворювання відносяться гемипарезы з м'язовою слабкістю, паралічі і недоумство.

ЛІКУВАЛЬНО-ПЕДАГОГІЧНІ ЗАХОДИ

Оскільки антибактеріальні препарати мають определен-ным спектр дії, то необхідно по можливості в ранні терміни з'ясувати, яким збудником викликано це захворювання. При цереброспінальному менінгіті лікування включає субарахно-идальное і внутрішньом'язовий вступ Пеніциліну, застосування сульфаніламідних препаратів, дегидрационной терапії (усередині-венозне введення глюкози і внутрішньом'язове - магнію сульфату) та ін. При своєчасному правильному лікуванні вже через 5 днів настає поліпшення.

Лікування хворих психозом, обумовленим гострою нейроинфек-цией, в першу чергу залежить від характеру основного заболе-вания. Так, при кліщовому енцефаліті ефективне застосування сироватки реконвалесцентов, тобто що перехворіли кліщовим энце-фалитом, підшкірний вступ кисню, призначення ж антибио-тиков - нерезультативно.

У гострому періоді енцефаліту застосовують внутрішньовенні влива-ния уротропіну, глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, эндолюмбальные вступу сироватки реконвалесцентов, назна-чают прозерин, ионогальванизацию та ін. Застосування дезинтокси-кационных лікарських засобів і різноманітних психотропних препаратів нейролептичної дії сприяє профилакти-ке невропсихических порушень.

Діти і підлітки з наслідками перенесеного менінгіту і енцефаліту навчаються в спеціальних і допоміжних школах

дефектологічного профілю. Ті з них, які страждають парк-инсонизмом, адіпозогенітальною дистрофією, гіперкінезами, пси-хомоторной расторможенностью, отримують симптоматичні ле-чение. При паркінсонізмі, наприклад, застосовують протацин, диа-термию на область голови, лікарський електрофорез, эритем-ные дози кварцу, рентгенівське опромінення та ін. Навчання і воспи-тание цих дітей представляє відомі труднощі, бо порушення інтелекту у них поєднується з різними осередковими неврологи-ческими розладами (апраксия, дисграфія, дислексия, акаль-кулия, дизартрія, алалия) і характерологическими змінами. Процес пристосування цих дітей до умов довкілля відбувається нелегко.

Інтелектуальна неповноцінність у дітей і підлітків (різні варіанти олігофренії і деменції), що перенесли первинну ней-роинфекцию, зазвичай супроводжується значними порушеннями в емоційно-вольовій сфері (імпульсивність, посилення влече-ний). Це створює значні труднощі в навчанні і воспита-нии та^їх дітей, в їх пристосуванні до трудової діяльності. Афектні гіпердинамічні розлади з імпульсивністю вчинків і нестримністю дій, з одного боку, апатико-абулическая психічна адинамія, примітивізм зі своєрідним згладжуванням особових особливостей і загальною руховою за-торможенностью, з іншою, накладають відбиток на їх поведе-ние і обумовлюють труднощі проведення лікувально-педагогічних коректувальних заходів.

Педагогічна і клінічна практика показують, що при здійсненні спеціальних лікувально-педагогічних заходів резидуальные явища перенесеної нейроінфекції у таких уча-щихся значною мірою компенсуються. Зрозуміло, повного лікування не відбувається, але коректувальні заходи способ-ствуют придбанню нескладних професійних навичок, участі в суспільно корисних трудових процесах. Необходи-мым умовою корекції такого дефекту є раціонально організований режим з певним дозуванням учбових заня-тий, лікувальних заходів (гідротерапії, застосування глутамино-вой кислоти, бромідів, фітину, препаратів кальцію, залоза і др), відпочинку, сну, лікувальної фізкультури, розваг та ін. Переведення аномальної дитини в спеціальну школу вже значною мірою згладжує труднощі його поведінки.

Учбові і виховні заходи мають бути чітко узгоджені між собою; при розподілі учбового матеріалу необхідно поєднувати поступовість в наростанні його складності з вираженою наочністю і неодноразовим повторенням з по-мощью спеціально підібраних ігор і активних занять в трудо-вых майстерень. У випадках афектної імпульсивності учащего-ся слід госпіталізувати до дитячої психіатричної лікувальної установи для активного лікування. Завдяки біологічному зростанню дитячого організму, його компенсаторним можливостям далі тяжкі наслідки перенесених нейроінфекції при спеціальних систематичних лікувально-педагогічних діях, як правило, згладжуються, а нерізко виражені резидуальные яв-ления значною мірою компенсуються.